Внематочная беременность синонимы

Внематочная беременность (синоним – эктопическая беременность) встречается достаточно редко – в 1.1 – 1.7 случаев на 100 беременностей, однако ее исходы при несвоевременной диагностике порою трагичны.

Если самой частой формой внематочной беременности (до 97%) считается трубная – с локализацией плодного яйца в маточной трубе, а не в полости матки, то  яичниковая беременность очень редка – на ее долю приходится только 3% от внематочных беременностей — т.е. примерно один случай на 3000 беременностей.

Внематочная беременность – опасное для жизни женщины осложнением раннего срока беременности, являясь одной из главных причин материнской смертности.

Часто пациентки с внематочной беременностью имеют в анамнезе воспалительные заболевания придатков матки, операции на маточных трубах, медикаментозную стимуляцию овуляции.

Классическая триада внематочной беременности – боли, кровянистые выделения из половых путей и пальпируемое объемное образование в области придатков  матки встречаются лишь у половины беременных с эктопической беременностью. Поэтому отсутствие жалоб у женщины в ранних сроках беременности – еще не повод считать, что все идет хорошо.

Ошибкой считать положительный тест на беременность признаком маточной беременности – с тем же успехом повышенный уровень в-ХГЧ, определяемый тестом, будет регистрироваться и при эктопической беременности.

А вот если при количественно – определенном  уровне в-ХГЧ в 1500 мМЕмл у беременной при прохождении УЗИ в полости матки не будет обнаружено плодное яйцо, то придется исключать внематочную беременность.

И здесь все зависит от опытности врача УЗИ диагностики. Определить внематочную беременность на ранних сроках достаточно сложно:  

• небольшие размеры эктопически расположенного плодного яйца в первые 4-6 недель беременности не каждый и разглядит, это во-первых.
• Во-вторых, при яичниковой эктопии плодного яйца очень легко последнее перепутать с желтым телом яичника.
• И в третьих, очень часто при внематочной беременности в полости матки регистрируется небольшое количество крови и жидкости, в виде «псевдогестационного мешка» («ложного плодного яйца»), который  по неопытности врач-исследователь может принять за маточную беременность.

Вот почему, по данным статистики, 8-20% пациенткам с внематочной беременностью врачи УЗИ  не устанавливают  факт эктопии плодного яйца.

Грозным и практически обязательным осложнением внематочной беременности становится остро развивающееся кровотечение, угрожающее жизни беременной, при котором необходима экстренная операция для спасения жизни пациентки.

Теперь, как вы понимаете, становится ясно, как важно проводить тщательное УЗИ- исследование беременным уже в 4-6 недель – выявить расположение плодного яйца (в матке, или вне ее полости) , тем самым исключить эктопическую беременность, а при ее выявлении – принять меры по спасению пациентки от угрожающих осложнений.

Итак, правило:  задержка менструации 1-2 недели, клинически симптомы беременности есть – идем на УЗИ и исключаем внематочную беременность.

На ранних сроках беременности существуют методы консервативного прерывания эктопической беременности или малоинвазивного вмешательства, что значительно повышает вероятность благополучного исхода этой патологии беременности.

На фото из практики д-ра Р. Шухнина:

1. УЗИ. Эктопическая яичниковая спонтанно прервавшаяся беременность 6.5 нед

   

2. УЗИ. Желтое тело правого яичника. Как видите, достаточно похожие изображения 1-го и 2 го фото зачастую приводят специалистов УЗИ и гинекологов к ложному диагнозу, создавая риски для жизни беременной

   

Синонимы: внематочная беременность, эктопическая беременность, трубная, яичниковая, брюшная беременность.

Код по МКБ 10:

• О00.0 – брюшная беременность;
• О00.1 – трубная беременность;
• О00.2 – яичниковая беременность;
• О00.3 – другие виды эктопической беременности, включая шеечную, в добавочном роге матки и интралигаментарную;
• О00.9 – неутонченная эктопическая беременность.

Внематочной называют беременность, при которой плодное яйцо имплантируется и продолжает свое развитие не в полости матки, а за ее пределами (в яйцеводе, животе, в яичнике).

Для нее характерны: 

• задержка менструации,
• положительный тест на беременность,
• приступы острой боли в животе
• кровяные (умеренные или незначительные) выделения из половых путей.

Внематочная (эктопическая) беременность относится к серьезным гинекологическим состояниям, чревата осложнениями, повторным возникновением, утратой репродуктивной функции и несет угрозу жизни пациентки.

​
Фото: прикрепление эмбриона при нормальной беременности и эктопической

Подробнее о патологии

Выход зрелой яйцеклетки происходит из яичника, затем она проникает в полость яйцевода, где встречается со сперматозоидом. Далее оплодотворенная яйцеклетка постепенно перемещается по маточной трубе, благодаря перистальтическим движениям яйцеводов, и попадает в полость матки. Единственное место в женском организме, приспособленное для имплантации и вынашивания плодного яйца, является матка. Все другие виды беременности относятся к патологическим, вынашивание их невозможно ввиду самопроизвольного прерывания с развитием тяжелой клинической картины вплоть до геморрагического шока и гибели женщины.

Лечение патологии только оперативное, зачастую в экстренном порядке, но возможно консервативное удаление эктопической беременности на ее малом сроке. Медицине известны казуистические случаи вынашивания эктопической беременности, например при ее брюшной локализации. Однако плод рождается с врожденными пороками развития и нежизнеспособен, а угроза здоровью и жизни матери возрастает в несколько раз из-за повреждения органа, к которому имплантировалось плодное яйцо.

Заболеваемость

За последние 30 лет частота эктопической беременности выросла в некоторых странах в 4-6 раз, как по отношению к количеству родов, так и по отношению к общему числу беременностей. Наибольший процент данной патологии приходится на женщин 35 и старше лет. В РФ внематочная беременность относится к списку причин материнской смертности и стоит на 5-6 месте. У 7-22% пациенток, прооперированных по данному поводу, внематочная беременность развивается повторно. Больший процент (90-98%) составляет трубная беременность, 3,2% приходится на яичниковую беременность, 1,3% на абдоминальную, 0,15% на шеечную.

Увеличение частоты внематочной беременности частично объясняется улучшением способности ставить более раннюю диагностику. В настоящее время выявляются внематочные беременности, которые ранее оставались клинически недиагностированными и могли привести к трубному аборту или разрыву трубы .

Классификация

Эктопическую беременность систематизируют по месту ее возникновения:

Трубная беременность:

• ампулярная (развивается в самой широкой части фаллопиевой трубе, в ее ампуле), составляет 80-90% от всех видов трубной беременности;
• интерстициальная (плодное яйцо имплантируется в устье яйцевода, на месте его выхода из матки) составляет 2,4% от других форм трубной беременности;
• истмическая (развивается в самом узком месте трубы, в ее перешейке) составляет 5-10%;
• фимбриальная (плодное яйцо закрепляется в фимбриях трубы, охватывающих яичник) составляет 5%.

Яичниковая беременность:

• овариальная (имплантация яйцеклетки произошла на поверхности яичника);
• интрафолликуллярная (яйцеклетка не успела покинуть фолликул, но была оплодотворена и имплантировалась).
• Брюшная беременность:
• первичная (оплодотворение и последующее прикрепление яйцеклетки происходит сразу в полости живота);
• вторичная (зачатие произошло в трубе, но оплодотворенная яйцеклетка покинула ее и имплантировалась в абдоминальной полости).

Редкие формы:

• шеечная (закрепление оплодотворенной яйцеклетки случилось в цервикальном канале);
• интралигаментарная (межсвязочная);
• беременность в добавочном роге матки.

По течению внематочная беременность бывает:

• прогрессирующей;
• прерывающейся;
• прерванной.

Причины

Увеличение количества случаев эктопической беременности связывают с ростом производства абортов, повышением числа воспалительных болезней женской репродуктивной сферы и генитального эндометриоза, применением внутриматочных спиралей, увеличением стрессов и эндокринных расстройств. На долю воспалительных заболеваний, послуживших причиной развития внематочной беременности, приходится 40-80%. У 2% пациенток, прошедших через процедуру ЭКО, диагностируют развитие данной патологии.

Все причины возникновения эктопической беременности условно делятся на 2 группы.

• факторы, нарушающие транспортную функцию яйцеводов (перистальтика, извитость и удлинение труб, сужение и непроходимость);
• нарушения развития плодного яйца.

Факторы риска

Условно предрасполагающие факторы можно разделить по степени уменьшения вероятности возникновения эктопической беременности на 3 группы:

Наиболее серьезные:

• воспалительные болезни внутренних половых органов (эндометрит, сальпингит, оофорит);
• непроходимость труб (спаечная, хирургическая стерилизация, опухоли матки и придатков, сдавливающие яйцеводы);
• внематочная беременность в прошлом;
• операции на яйцеводах;
• аномалии развития матки и труб (внутриматочная перегородка, двурогая матка, генитальный инфантилизм).

Менее серьезные:

• вредные привычки;
• возраст (чем старше женщина, тем выше риск развития патологии);
• беспорядочная половая жизнь;
• оперативное вмешательство на органах живота;
• эндометриоз;
• гормональные расстройства;
• стимуляция овуляции;
• скрытые половые инфекции;
• ношение ВМС;
• прием оральных гестагенсодержащих контрацептивов (мини-пили, экстренная контрацепция).

3. Вероятные:

• перенесенные аборты;
• хромосомные аномалии в яйцеклетке;
• плохое качество спермы;
• кесарево сечение в прошлом;
• гиподинамия;
• стрессы, психические травмы.

Симптомы

Клиническая картина трубной беременности определяется характером ее течения:

Прогрессирующая трубная беременность

До задержки менструации какие-либо характерные для трубной беременности симптомы отсутствуют. Женщина переживает сомнительные признаки беременности, которые могут указывать, что оплодотворение и имплантация плодного яйца произошли.

К таким признакам относятся:

• лабильность настроения,
• тошнота,
• сонливость,
• нагрубание молочных желез.

После установления факта отсутствия месячных в положенный срок и проведения теста на беременность пациентка удостоверяется, что беременность имеет место. Боли и дискомфорт внизу живота отсутствуют. Но задержки менструаций может и не быть, так как возможно появление мажущих темных выделений в ее предполагаемые дни или немного раньше, что обусловлено отторжением чрезмерно утолщенной секреторной оболочки эндометрия матки, характерной для второй фазы цикла. Подобные кровяные выделения пациентка принимает за нарушение менструального цикла и очередные месячные.

Продолжение роста трубной беременности до начала ее прерывания определяется локализацией плодного яйца в трубе. При нахождении эмбриона в ампулярной части яйцевода он беспрепятственно растет до 8-12 недель, в истмическом отделе до 4-6 недель, в интерстициальной части до 14-16 недель.

Трубный аборт

Основной симптом самопроизвольного прерывания внематочной беременности — боль.

Этот этап может начать развиваться в любое время — и на 4, и на 16 неделе.

Прерывание трубной беременности по данному типу может продолжаться длительно, от нескольких дней до нескольких недель. Пациентку беспокоят повторяющиеся, но без четкой периодичности, приступообразные боли внизу живота, окончание которых сопровождается появлением коричневых выделений из влагалища, что объясняется падением уровня гормонов беременности (ХГЧ, прогестерон) и отторжением децидуальной оболочки матки при отсутствии в ней плодного яйца.

В периоды болевых приступов или после них возможны кратковременные потери сознания, слабость с головокружением, холодный пот и рвота (периодически усиливающееся внутреннее кровотечение). Боли могут не иметь четкой локализации или определяться конкретно в правой/левой подвздошной области. Боль после приступов может иррадиировать в ногу и промежность в вертикальном положении, в горизонтальном – в надключичную область.

Возможно появление субфебрильной температуры по вечерам, что объясняется всасыванием излившейся в живот крови.

При гинекологическом осмотре определяются вероятные признаки беременности: цианоз шейки, размягчение матки, но несоответствие ее предполагаемому сроку гестации. В районе придатков возможно пропальпировать мягковатое болезненное образование овоидной формы с нечеткими границами и ограниченной подвижностью. Определяется уплощение или выпячивание заднего влагалищного свода и его болезненность (обусловлено скоплением крови в малом тазу).

Разрыв трубы

Это угрожающее жизни состояние, требует немедленной госпитализации.

Прерывание трубной беременности по данному типу сопровождается симптоматикой внутреннего кровотечения, что определяется его выраженностью (от патологической кровопотери до геморрагического шока). Излитие крови в живот и раздражение брюшины обуславливает его вздутие, болезненность и напряжение мышц живота при пальпации, появляются симптомы раздражения брюшины. Сам разрыв яйцевода характеризуется очень резкой и интенсивной болью внизу живота, обычно справа или слева, что может спровоцировать потерю сознания.

Перед разрывом возможно появление сильных схваткообразных болей – «трубной колики» за счет усиления перистальтики трубы. Разрыв плодовместилища сопровождается тошнотой, головокружением, бледностью, испариной. Внутреннее кровотечение подтверждает падение артериального давление, учащение пульса.

Гинекологический осмотр: цианоз шейки, размягчение и некоторое увеличение матки, не соответствующее сроку задержки месячных, ее чрезмерная подвижность при пальпации (матка «плавает» в излившейся крови). Со стороны придатков справа или слева пастозность либо опухолевидное мягковатое болезненное образование. Выпячивание заднего и бокового сводов влагалища. При смещении матки резкая боль, которая отдает в прямую кишку.

Неотложная помощь при трубном аборте или разрыве трубы

При подозрении на прервавшуюся трубную беременность больную необходимо уложить в постель, укрыть одеялом, на низ живота положить холод (грелку со льдом, замороженный кусок мяса, обернутый полотенцем) для приостановки кровотечения и уменьшения боли.

Прием каких-либо спазмолитиков и анальгетиков категорически запрещен. Вызвать скорую помощь.

Диагностика

При подозрении на внематочную беременность (прогрессирующую или прервавшуюся) проводится ряд исследований:

Сбор анамнеза и жалоб

• Подтверждает наличие беременност, и вероятные ее признаки (отсутствие менструации, тошнота и другие). На эктопическую беременность указывают жалобы на периодические боли внизу живота, сопровождающиеся темными мажущими выделениями.

Гинекологический осмотр

• Позволяет выявить сомнительные признаки беременности (цианоз шейки, размягчение и некоторое увеличение матки, не соответствующее сроку задержки, утолщение с одной стороны в области придатков).

Тест на беременность

• При прогрессирующей эктопической беременности тест положительный или слабоположительный. При прерывающейся (трубном аборте) тест отрицательный либо слабоположительный.

Анализ на ХГЧ

• Уровень ХГЧ несколько ниже нормы при внематочной беременности по сравнению с маточной. При маточной беременности уровень ХГЧ возрастает в 2 и более раз каждые 2 суток. При подозрении на эктопическую беременность целесообразно проводить в динамике каждые 48 часов. Его незначительное повышение подтверждает внематочную беременность, начиная с 3-й недели гестации.

УЗИ с трансвагинальным датчиком

• На эктопическую беременность указывает: увеличение размеров матки, утолщение эндометрия, отсутствие плодного яйца в матке, наличие его в трубе (выявление сердцебиения). Положительный результат возможен при 3 неделях беременности.

Кровь на прогестерон

• При внематочной беременности уровень гормона несколько ниже, чем при маточной.

Общий анализ крови

• При подозрении на прогрессирующую беременность отмечаются обычные для гестации показатели (ускорение СОЭ, незначительный лейкоцитоз). При прервавшейся беременности признаки постгеморрагической анемии (снижение гематокрита, гемоглобина, эритроцитов).

Кульдоцентез

• Выполняется только по экстренным показаниям (подозрение на разрыв трубы). При пункции брюшной полости через задний влагалищный свод получают темную кровь со сгустками.

Дифференциальная диагностика

Внематочную беременность дифференцируют со следующими патологиями:

Нарушение цикла
Характерны темные умеренные или мажущие выделения из половых путей. Боли отсутствуют или незначительный дискомфорт внизу живота. Матка не увеличена, придатки спокойны. Уровень ХГЧ не повышен, тест на беременность отрицательный, на УЗИ: отсутствие плодного яйца в матке и за ее пределами, неравномерное утолщение М-эха (эндометрия).

Острый аднексит (обострение хронического)
Отмечаются интенсивные боли внизу живота, перитонеальные симптомы, возможна задержка менструации. Температура фебрильная (38 и выше градусов), боль нарастает при отсутствии лечении, признаков беременности нет.

Начавшийся самопроизвольный аборт
Кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота, снижение уровня ХГЧ наблюдаются в обоих случаях. Дифференцировать патологию позволяет выполнение трансвагинального УЗИ. При начавшемся аборте плодное яйцо с сердцебиением присутствует в матке.

Апоплексия (разрыв) яичника
Боли внизу живота, признаки внутрибрюшного кровотечения, но отсутствие задержки месячных и кровяных выделений из половых путей. Развивается в середине цикла в дни овуляции. Тест на беременность и анализ на ХГЧ отрицательные.

Перекрут ножки кисты яичника
Резкая боль внизу живота, вынужденное положение пациентки, возможна задержка менструации, признаки раздражения брюшины. Признаки беременности отсутствуют: при гинекологическом осмотре матка нормальных размеров, со стороны придатков резкоболезненное неподвижное образование, тесты на ХГЧ отрицательные.

Лечение

Лечением внематочной беременности занимается акушер-гинеколог, при необходимости задействуют хирурга и реаниматолога. При определении лечебной тактики (выполнение лапароскопии или лапаротомии) руководствуются:

• желанием пациентки сохранить репродуктивную функцию;
• типом прерывания трубной беременности;
• степенью кровопотери и тяжестью состояния женщины;
• наличием в прошлом эктопических беременностей;
• выраженностью спаечного процесса в малом тазу.

Выжидательная тактика

Термин «выжидательная тактика» обычно определяется как бдительное ожидание или тщательный контроль со стороны медицинских работников вместо немедленного лечения.

Исследования показали, что у пациенток с внематочной беременностью, которые обследованы должным образом, и у которых уровень ХГЧ снижается, до 50% этих беременностей прервутся естественным путем, и не будет необходимости в оперативном или медикаментозном лечении.

Принимая решение о целесообразности выжидательной тактики, врачи в первую очередь изучают результаты анализов крови, УЗИ, оценивают общее состояние здоровья. 
Показания к тактике выжидания:

• общее состояние здоровья стабильное;
• уровень болевых ощущений считается приемлемым;
• УЗИ показывает небольшую внематочную беременность без кровотечения в брюшную полость.

При выжидательной тактике оценка уровня ХГЧ должна происходить каждые 3-7 дней, пока его уровень не упадет примерно до 5000 мМЕ/мл.

Для большинства женщин уровень ХГЧ достигает небеременного состояния в течение примерно четырех недель.

Основной риск, связанный с выжидательной тактикой, заключается в том, что внематочная беременность может продолжать прогрессировать и спровоцировать разрыв трубы. Около 25% женщин, которые изначально находятся под наблюдением врачей, тем не менее обращаются за хирургической помощью.

Консервативное лечение (метотрексат)

Метотрексат — препарат для подавления роста клеток, активно используется онкологами.

Внутримышечная инъекция метотрексата вызывает гибель плодного яйца и его организацию в женском организме. Подобное лечение проводится при наличии следующих условий:

• размеры плодного яйца не больше 3,5 см;
• отсутствие признаков внутреннего кровотечения;
• уровень ХГЧ менее 5000 мМЕ/мл, более высокие уровни являются относительным противопоказанием;
• нет признаков разрыва трубы — свидетельство разрыва трубы является абсолютным противопоказанием

После инъекции пациентка сразу может идти домой, однако врач назначит регулярные анализы крови для оценки эффективности препарата. 

Женщине необходимо использовать надежную контрацепцию не менее 3 месяцев после лечения. Это связано с тем, что метотрексат может быть вредным для плода, если в это время случится маточная беременность.

Хирургическое вмешательство

Единственным 100% эффективным способом удаления внематочной беременности является операция.

Лапароскопия — наиболее щадящий метод удаления эктопической беременности с низким риском послеоперационных осложнений.

Лапаротомия с ревизией органов малого таза, удалением крови и сгустков, рассечением спаек выполняется при наличии обширного внутреннего кровотечения, выраженного спаечного процесса и тяжелого состояния больной. Объем операции при трубной беременности определяется ее локализацией, сроком гестации, возрастом пациентки.

С целью сохранения фаллопиевой трубы выполняется сальпинготомия – рассечение яйцевода, выдавливание плодного яйца и последующее ушивание трубы. При фимбриальной беременности плодное яйцо отсасывают или выдавливают из фимбрий трубы.

При разрыве яйцевода и массивном внутреннем кровотечении выполняется сальпингоэктомия – удаление трубы.

И лапароскопия, и лапаротомия проводятся под общим наркозом. Продолжительность операции зависит от техники выполнения, наличия осложнений, объема кровопотери, мастерства хирурга и составляет 30-90 минут.

Реабилитация после внематочной беременности

После оперативного лечения пациентка получает антибактериальную, противовоспалительную и инфузионную терапию в течение 5-7 суток. Из стационара женщину выписывают на 4-5 сутки после лапароскопии и на 8-9 сутки после лапаротомии. Дальнейшая реабилитация заключается в прохождении курсов физиолечения (магнитотерапия, электрофорез с ферментами, ультразвук) с перерывами в 3 месяца на протяжении года.

Обязательно рекомендуется прием КОК в течение 6 месяцев. При отсутствии осложнений и нормализации цикла планирование беременности разрешается через 6 месяцев после операции (наступление беременности ранее грозит повторной внематочной).

Примерно через 30 дней после хирургического вмешательства наступает новая менструация.

Половой покой и ограничение физической нагрузки необходимо соблюдать на протяжении 1-1,5 месяцев после операции. Возможно сохранение умеренных болей в животе в течение 1-2 месяцев после удаления внематочной беременности, что связано с заживлением послеоперационной раны. Прием анальгетиков не требуется, но при возникновении интенсивных болей, повышении температуры, появлении кровяных или гнойных выделений из послеоперационной раны или половых путей необходимо обратиться к врачу.

Лист нетрудоспособности выдается на весь период пребывания в стационаре и последующее амбулаторное лечение от 14 (после лапароскопии) до 30 и более (при наличии осложнений) дней.

Осложнения

Эктопическая беременность чревата следующими осложнениями:

• постгеморрагическая анемия (практически у всех пациенток);
• геморрагический шок вследствие массивной кровопотери и гибель женщины при несвоевременно оказываемой помощи (при разрыве трубы);
• спаечная болезнь (зависит от оперативного доступа, длительности и объема операции, кровопотери);
• бесплодие (после удаления единственной трубы или формирования спаек);
• вторичная внематочная беременность (10-30%).

Прогноз и профилактика

Прогноз при ранней диагностике и удалении эктопической беременности благоприятный. Меры профилактики включают:

• отказ от абортов, использования ВМС;
• своевременная диагностика и лечение воспалительных процессов мочеполового тракта, включая скрытые половые инфекции;
• предохранение от нежеланной беременности КОК, презервативами;
• планирование беременности.

Внема́точная бере́менность — осложнение беременности, при котором прикрепление оплодотворённой яйцеклетки происходит вне полости матки. За редким исключением, внематочная беременность нежизнеспособна и нередко опасна для здоровья матери из-за внутреннего кровотечения. Внематочную беременность относят к состояниям, требующим неотложной медицинской помощи, так как без лечения она может привести к смертельному исходу.

Все значения словосочетания «внематочная беременность»

• ребёнок
• положение
• роды
• задержка
• живот
• (ещё ассоциации…)

• Разбор по составу слова «внематочный»
• Разбор по составу слова «беременность»

• Как правильно пишется слово «внематочный»
• Как правильно пишется слово «беременность»

Фраза «внематочная беременность»

Фраза состоит из двух слов и 23 букв без пробелов.

Комментарии

1

Внематочная беременность – это состояние, при котором оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется вне матки: в маточной трубе, шейке матки, яичнике, в брюшной полости или в малом тазу.

Внематочная беременность широко распространена. Чаще она встречается у женщин, перенесших воспалительные заболевания тазовых органов, перевязку маточных труб, курящих женщин, женщин старше 35 лет.

Яичники, в которых созревают яйцеклетки, соединяются с маточными трубами, куда яйцеклетки попадают после созревания (овуляции). При нормально протекающей беременности яйцеклетка оплодотворяется в маточной трубе и следует по ней в матку, прикрепляется к ее стенке, там развивается плод.

При внематочной беременности оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется к стенке маточной трубы, где начинается развитие зародыша. Это может привести к разрыву органа, к массивному кровотечению и даже к смерти матери. Практически во всех случаях внематочной беременности плод нежизнеспособен.

Это неотложное состояние, требующее немедленного лечения – хирургического удаления зародыша.

Синонимы русские

Эктопическая беременность.

Синонимы английские

Еctopic pregnancy.

Симптомы

На ранних сроках внематочная беременность может не сопровождаться никакими симптомами, кроме признаков беременности: задержки менструации, болезненности молочных желез, тошноты, повышенной утомляемости. Результат теста на беременность будет положительным. Однако в скором времени появляются нижеперечисленные симптомы:

• боли в животе, в частности сильнейшая боль, которая может сопровождаться головокружением, потерей сознания при разрыве маточной трубы;
• небольшие или массивные вагинальные кровотечения;
• боли в плече, позывы к опорожнению кишечника (при просачивании крови в брюшную полость – это связано с рефлекторным раздражением брюшины).

Общая информация о заболевании

Внематочная беременность – это состояние, при котором оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется вне матки: в маточной трубе, шейке матки, яичнике, в брюшной полости или в малом тазу. Она достаточно широко распространена и составляет примерно 2  % от всех беременностей.

Внутренние женские половые органы включают в себя:

• Матку – расположенный в средней части малого таза мешковидный орган, в котором развивается плод. Нижняя округленная часть матки – шейка соединяет матку с влагалищем.
• Влагалище – это мышечный эластичный орган в виде трубы, расположенный между мочеиспускательным каналом и прямой кишкой. Он служит для реализации половой функции и родов.
• Яичники – парные железы, расположенные в полости малого таза рядом с маткой. Вырабатывают яйцеклетки.
• Фаллопиевы (маточные) трубы – это парный трубчатый орган, который служит для соединения матки с брюшной полостью. Когда яйцеклетка созревает в яичнике, маточная труба захватывает ее специальными ресничками из брюшной полости и направляет внутрь себя. Здесь создаются благоприятные условия для оплодотворения яйцеклетки и продвижения ее в матку.

В норме зачатие происходит следующим образом: при половом акте семенная жидкость, выделяясь из полового члена, проникает во влагалище, где часть из сперматозоидов погибает, а часть попадает в шейку матки, а затем в матку. Из матки сперматозоиды проникают в маточные трубы, где и происходит слияние сперматозоида с яйцеклеткой и формирование зиготы. Затем зигота ресничками эпителия направляется в матку, где присоединяется к слизистой оболочке. Если оплодотворения не происходит, неоплодотворенная яйцеклетка также движется в матку, но при этом погибает и разрушается.

При внематочной беременности оплодотворенная яйцеклетка присоединяется вне матки (примерно в 97-98% таких случаев – в одной из маточных труб).

Прикрепление зиготы в маточной трубе связано с нарушением функции и аномальным строением фаллопиевых труб, яичников, матки.

Внематочную беременность может вызывать один из факторов или их сочетание. Чем больше факторов воздействует на половую систему женщины, тем выше риск развития такой беременности.

• Воспалительные заболевания органов малого таза. Воспаление, распространяясь на маточные трубы, препятствует реализации их функции. Кроме того, инфекции маточных труб способствуют появлению рубцов – соединительной ткани, замещающей эпителий фаллопиевых труб. Нередко это происходит при бессимптомном протекании хламидиоза, при гонорее. Появление рубцов и спаек уменьшает площадь нормально функционирующей поверхности маточных труб и ухудшает их работу.
• Перенесенные хирургические операции на маточных трубах, перевязка маточных труб (метод стерилизации женщин). Около 35-50  % беременностей, наступивших в результате неполного перевязывания маточных труб, будут внематочными.
• Использование оральных контрацептивов или внутриматочной спирали. Прием оральных контрацептивов понижает вероятность наступления беременности, в том числе и внематочной. Однако при отказе от приема этих препаратов риск внематочной беременности повышается. Вероятность внематочной беременности при использовании спирали низка (примерно 4  %).
• Лечение бесплодия. Стимуляция овуляции или оплодотворения яйцеклетки в 3-4 раза повышает риск внематочной беременности.
• Курение. Риск наступления внематочной беременности в 1,5-3,5 раза выше у курящих женщин. Это может быть связано со снижением проводящей функции маточных труб, с нарушением овуляции или с нарушением иммунитета. На данный момент точный механизм не установлен.
• Опухоли матки (миома, рак).
• Анатомические особенности строения матки. В редких случаях матка может иметь аномальное Т-образное строение, при этом в ней есть перегородка или выемка на дне. Внематочная беременность возникает в одном из рудиментарных «рогов».

После прикрепления зиготы вне матки начинается развитие зародыша, но в итоге его рост вызывает разрыв органа (как правило, маточной трубы). В результате возникает массивное кровотечение в брюшную полость, угрожающее жизни женщины.

У пациенток, перенесших внематочную беременность, повышен риск ее повторения. Кроме того, они могут испытывать сложности при попытках забеременеть.

Кто в группе риска?

• Перенесшие внематочную беременность (риск ее повторного развития составляет около 10-25  %);
• перенесшие воспалительные заболевания органов малого таза, в том числе маточных труб и яичников;
• у которых не получается забеременеть 2 года и более (стимуляция в таком случае примерно в 4  % случаев приводит к внематочной беременности);
• перенесшие операции на маточных трубах;
• использующие оральные контрацептивы, внутриматочные спирали, перевязку маточных труб;
• которые курят;
• старше 35-40 лет;
• с опухолями матки;
• с аномальным строением матки;
• вступающие в незащищенные половые контакты – это значительно повышает риск заражения инфекциями, передающимися половым путем.

Диагностика

Внематочная беременность подозревается у женщин родового возраста с болью в животе, выделениями из влагалища или обмороком неясного происхождения. Проводится гинекологический осмотр. Диагноз подтверждается тестом на беременность и ультразвуковым исследованием органов малого таза.

Лабораторные исследования

• Исследование, направленное на выявление беременности – измерение уровня хорионического гонадотропина человека – ХГЧ (гормона, выделяемого плацентой во время беременности) в моче. Тест обладает 99-процентой достоверностью. Если результат отрицательный и состояние пациентки не ухудшается, подозрение на внематочную беременность снимается. Если результат положительный, проводится количественное определение ХГЧ в крови и ультразвуковое исследование органов малого таза.

Другие исследования

• Ультразвуковое исследование органов малого таза. Является полностью достоверным спустя 4-5 недель после зачатия.
• Трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ). Для получения более детализированного изображения ультразвуковой датчик помещается во влагалище, это повышает точность изображения и позволяет выявлять внематочную беременность на более ранних сроках.

Лечение

Внематочная беременность является несовместимой с жизнью для плода, однако при ее своевременном выявлении риск для матери низкий.

Необходимо немедленно удалить зародыш хирургическим путем или с помощью лекарственных препаратов. На ранних стадиях заболевания используются инъекции метотрексата, который останавливает рост зародыша.

Если внематочная беременность находится на том этапе, когда медикаментозное прерывание невозможно, проводится лапароскопическая хирургическая операция. Для этого применяется лапароскоп – тонкая гибкая трубка с камерой и источником света, которая вводится через небольшие разрезы в области пупка. При значительном повреждении маточной трубы вместе с зародышем удаляется также сама труба.

Во время экстренной хирургической операции при сильном кровотечении зародыш удаляется через разрез в брюшной полости (лапаротомия). Чаще всего маточная труба, подвергшаяся разрыву, удаляется.

Иногда после операции также вводится метотрексат.

Профилактика

• Использование презерватива при половых контактах.
• Регулярное прохождение плановых обследований, направленных на выявление инфекций, передающихся половым путем.
• Наблюдение у врача после внематочной беременности при повторной попытке забеременеть.

Рекомендуемые анализы

• Бета-субъединица хорионического гонадотропина человека (бета-ХГЧ)

Литература

• Dan L. Longo, Dennis L. Kasper, J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Harrison’s principles of internal medicine (18th ed.). New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2011.
• Farquhar CM. Ectopic pregnancy. Lancet. Aug 13-19 2005;366(9485):583-91.