Психосоматика и соматопсихология синонимы

Психосоматика (др.-греч. ψυχή — душа и σῶμα — тело) — направление в медицине (психосоматическая медицина) и психологии, изучающее влияние психологических факторов на возникновение и течение соматических (телесных) заболеваний.

Все значения слова «психосоматика»

• Как правильно пишется слово «психосоматика»

• О нас
• Словарь антонимов
• Словарь паронимов
• Словарь ударений
• Словарь морфологии
• Словари
• Регистрация
• Вход

Можно найти больше синонимов, нажимая на слова.

№	Синоним	Рейтинг
1	воздействие психического состояния на физическое здоровье[1]00	0
2	влияние стресса на здоровье[1]00	0

Частое повторение одинаковых слов (тавтология) делает речь скучной и однообразной. Спасти положение могут синонимы. Это слова, близкие по смыслу, но разные по звучанию. Используйте их, и ваши тексты станут ярче.

Если вам нужно подобрать синонимы к слову «психосоматика», вы попали по адресу. Мы постарались собрать все близкие по значению слова и словосочетания на этой странице и сделать доступными для использования. В русском языке в качестве синонимов к слову чаще всего используются: воздействие психического состояния на физическое здоровье, влияние стресса на здоровье. Всего в словаре 2 синонимов.

Слово «психосоматика» имеет как синонимы, так и антонимы. Они диаметрально противоположны по значению, но относятся к той же лексической группе и выполняют похожие функции в предложении.

Если вы часто ищите, чем заменить слово, добавьте synonyms.su в закладки. Это поможет сэкономить время и силы, избежать нелепых ошибок.

Рейтинг слова «психосоматика» :
00

Страница обновлена: 27.07.2019

Другие слова на букву п

Синонимы к словам и словосочетаниям на букву:

• Средняя частота слова «психосоматика» 136. Количество букв: 13.
• Искалась форма слова «психосоматика»
• Поиск «психосоматика» занял 0.008 сек.
• Добавьте synonyms.su в закладки ( нажав Ctrl+D ), чтобы найти Синонимы.

Вверх ↑

Все болезни от нервов? Можно ли заболеть из-за «плохих» эмоций? Что такое психосоматическое расстройство? На эти и многие другие вопросы журнала «Челленджер» отвечает кандидат медицинских наук, врач-кардиолог высшей категории, доцент кафедры факультетской терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И. М. Сеченова Антон Родионов.

— В 80—90-е годы прошлого века у нас в институте (Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова. — Прим. ред.) работал очень известный психолог профессор Ю. М.Орлов. Ему принадлежала теория «саногенного мышления». Её смысл сводился к тому, что если мыслить правильно, культивировать хорошие эмоции и бороться с плохими, то можно предотвратить множество заболеваний. Надо признать, что для неокрепших умов юных медиков его теория выглядела весьма убедительно…

Могут ли эмоции влиять на здоровье? Определённо да. Быть причиной — нет. Негативные эмоции активизируют симпатическую нервную систему, что, в свою очередь, приводит к повышению артериального давления, увеличению частоты пульса и спазму сосудов. Всем известны истории, когда на фоне, например, испуга или гнева у людей случались инфаркты и инсульты. Повторю: эмоция в этом случае не причина заболевания, а лишь провоцирующий фактор, триггер.

В отдельных случаях негативная эмоция, конечно, может стать и причиной заболевания. Например, если со злости ударить кулаком по стене, можно сломать руку. Вот вам вполне отчётливая причинно-следственная связь. Кстати, не надо забывать и о существовании обратной взаимосвязи. Нередко причиной негативных эмоций становятся хронические телесные страдания. Вспомните Бабу-ягу с костяной ногой — возможно, она была бы очень милой старушкой, если бы не хроническая боль в тазобедренном суставе…

«Все болезни от нервов» — это миф?

Это даже не миф, это просто старая студенческая шутка. Полная цитата звучит так: «Все болезни — от нервов, и только пять — от любви» (имеется в виду пять классических венерических болезней). Впрочем, хронический стресс — действительно доказанный фактор риска развития как минимум сердечно-сосудистых заболеваний. Несколько лет назад при помощи позитронно-эмиссионной томографии (высокоточного исследования, позволяющего изучать обменные процессы в различных тканях) учёные выявили механизмы, трансформирующие стресс в хроническое воспаление, которое, в свою очередь, служит ключевым механизмом развития атеросклероза.

— Однако повторяю снова и снова: стресс не причина болезней, а один из факторов риска, который работает лишь сообща с другими факторами, прежде всего генетическими.

Психосоматическое расстройства: каковы причины и механизмы их возникновения?

Психосоматические заболевания — это группа болезней, которые проявляются телесными страданиями (то есть симптомами заболеваний внутренних органов), но их основная причина всё же кроется в неполадках со стороны нервной системы. К ним относят целый спектр желудочно-кишечных расстройств (функциональная желудочная диспепсия и синдром раздражённого кишечника), фибромиалгию (специфический болевой синдром в проекции суставов), гипервентиляционный синдром (ощущение нехватки кислорода и потребность в частом дыхании) и много чего ещё.

То, как связаны между собой психические страдания и соматические симптомы, поясню на примере самой распространённой жалобы, с которой пациенты приходят к кардиологу — ощущения учащённого сердцебиения. Тахикардия (частый пульс) в норме возникает, когда надо отреагировать на внешний раздражитель, например убежать от опасности. В этой ситуации мышцам нужно больше крови, следовательно, сердце должно увеличить частоту сокращений. Но когда опасность проходит, пульс нормализуется. Пациент с невротическим расстройством внешне спокоен, за ним никто не гонится, ему никого не нужно догонять, но головной мозг даёт сигнал: «Ты в опасности, убегай!» В результате активируется симпатическая нервная система, повышается давление и учащается пульс. Пациент чувствует себя плохо… В этом случае лечить тахикардию как отдельный симптом по меньшей мере нелепо — надо лечить само невротическое заболевание, причём лечить таких пациентов должен не кардиолог, а психиатр или психотерапевт.

Что касается детской психосоматики, расскажу ещё одну историю. Недавно на приём пришла молодая женщина. Она выглядела очень встревоженной и всё время пыталась меня расспросить о здоровье своего мужа, хотя, по моим представлениям, её муж вполне мог сам прийти на приём. В разговоре выяснилось, что муж (много работающий и хорошо зарабатывающий человек) дома постоянно кричит на жену и ребёнка, при этом ещё успешно манипулирует своим повышенным давлением, но лечиться не хочет. В конце нашей встречи женщина спросила, нет ли у меня на примете хорошего невролога, специалиста по детским тикам… Стоит продолжать рассказ? По-моему, не надо быть доктором Хаусом, чтобы понять простую вещь: большинство преходящих неврологических и невротических симптомов у детей — это проблема с родителями.

Что такое «чикагская семёрка» и насколько актуальна такая классификация в наши дни?

Классификации психосоматических расстройств мне не очень нужны в повседневной работе, да и про «чикагскую семёрку» я впервые узнал благодаря этому вопросу. Прочитал и ужаснулся. Неужели в XXI веке кто-то всерьёз может рассматривать их как «болезни неотреагированных эмоций»! Перечислю эти семь заболеваний с указанием их истинных причин:

1. Артериальная гипертензия — заболевание, в основе которого лежит генетическая предрасположенность, реализуемая десятком дополнительных факторов (курение, избыточный вес, злоупотребление солью, гиподинамия, повышение уровня сахара и холестерина и так далее). Стресс — лишь один из факторов риска, но далеко не основной.
2. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — заболевание, причина которого прекрасно изучена ещё в конце XX века. Это микроорганизм по имени Helicobacter Pylori. Да, описаны острые «стрессовые» язвы, но это совсем другая история.
3. Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона) — группа воспалительных аутоиммунных заболеваний с генетической предрасположенностью.
4. Нейродермит (атопический дерматит) — заболевание, имеющее генетическую предрасположенность. Стрессовый фактор лишь в некоторых случаях может быть причиной обострения.
5. Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание с чёткой генетической предрасположенностью. Иногда стресс может способствовать обострению, а иногда и наоборот — стимуляция симпатической нервной системы приводит к расширению бронхов.
6. Тиротоксикоз (гиперфункция щитовидной железы) — классическое аутоиммунное заболевание, в основе которого лежит выработка антител к тканям щитовидной железы. Здесь горе-психологи вообще путают причину и следствие. Тиротоксикоз очень сильно меняет характер человека — он становится плаксивым, вспыльчивым, нервным. После излечения тиротоксикоза психические проявления полностью уходят.
7. Ревматоидный артрит — болезнь с неизвестной природой (обсуждается связь генетических и инфекционный факторов). Однако стресс тут точно ни при чём.

Болезнь Паркинсона возникает из-за стремления к контролю? Аденоиды у детей появляются, когда они чувствуют, что родители их не любят?

Ипохондрия — это тоже психосоматика?

Как происходит диагностика психосоматических расстройств?

Приведу в пример одно из классических психосоматических заболеваний — синдром раздражённого кишечника (СРК). В России считают, что для установки диагноза нужно обязательно сделать колоноскопию — непростое и недешёвое эндоскопическое обследование толстого кишечника. Во всём мире считают иначе. Если длительные симптомы кишечного дискомфорта (поносы или запоры, вздутие живота и так далее) не сопровождаются наличием так называемых «красных флагов» (снижение веса, кровь в кале, воспалительные изменения в анализах крови, поздний возраст начала болезни и наличие онкологических заболеваний у близких родственников), то мучить пациента такой непростой процедурой, как колоноскопия, смысла нет — диагноз СРК весьма вероятен.
Сколько лет проходит от обращения пациента с психосоматическим расстройством до постановки ему корректного диагноза? Бывает по-разному. Мне кажется, что если правильно построить общение с пациентом, то это совсем не сложно. Но мы этому хорошо обучены. Дело в том, что наш ныне покойный учитель, бывший директор клиники факультетской терапии Первого меда (ныне Сеченовский университет) профессор В. И. Маколкин большое внимание уделял изучению психосоматической патологии, в результате чего на базе клиники был фактически создан небольшой психосоматический центр. Сотрудники клиники довольно хорошо ориентируются в патологии такого рода, кроме того, нас поддерживает команда из нескольких психиатров.
Иногда случается, что от начала заболевания до получения профессиональной помощи проходят годы. Сложно сказать, с чем это связано. Скорее всего, с тем, что коллеги «не видят» психосоматику или же стесняются отправить пациентов к психиатру, опасаясь, что пациенты их неправильно поймут.

Как лечить психосоматику?

Всё зависит от ситуации; понятие «психосоматические расстройства» слишком широкое. В лёгких случаях специфическое лечение вообще не требуется, достаточно детальной беседы врача с пациентом и разъяснения сути происходящего. Дело в том, что порой пациента тревожат не столько сами симптомы, сколько неизвестность и подозрение на серьёзные органические заболевания. Если объяснить, что за «ощущением неполного вдоха» или «покалываниями в сердце» не стоят органические болезни сердца и лёгких, многих пациентов это вполне удовлетворит.

В отдельных случаях врач-интернист (терапевт, кардиолог, гастроэнтеролог и другие) самостоятельно может назначить психотропную терапию, если он умеет, конечно, это делать. Скажем, квалифицированный гастроэнтеролог вполне может и должен сам назначать антидепрессанты пациентам с функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, не прибегая к помощи психиатров. Зачем антидепрессанты гастроэнтерологическим пациентам? Они нужны для того, чтобы разорвать патологическую связь между сигналами в головном мозге и симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта. Кстати, антидепрессанты давно уже перестали быть специфическими препаратами для лечения депрессии. Их с успехом применяют и в терапии некоторых болевых синдромов.

Если интернист чувствует, что пациенту нужна серьёзная комбинированная терапия, то лучше подключить к лечению психиатра, так как психофармакология довольно сложна и арсенал препаратов многообразен. Желательно консультироваться не просто с психиатром из районного диспансера, а со специалистом, который имеет опыт работы именно с психосоматическими пациентами.

Психотерапия (то есть лечение в разговорном жанре) может быть весьма полезна многим пациентам с психосоматическими расстройствами. Есть только два минуса: это дорого и долго. Противопоказание к психотерапии — симптомы «большого» психического заболевания (бредовые расстройства, галлюцинации), впрочем, это уже выходит за рамки темы «психосоматика».

Могут ли психосоматические заболевания со временем трансформироваться в соматические патологии?

Маловероятно. Вернёмся в начало. Факторами риска они могут быть, причиной — нет. То есть гипервентиляционный синдром не превратится в астму, СРК не станет язвенным колитом, фибромиалгия не трансформируется в ревматоидный артрит. Важно только понимать, что с возрастом увеличивается риск настоящих соматических заболеваний. Нужно только не пропустить их начало.

Что такое психогигиена и чем она может помочь?

Пожалуй, психогигиена может быть способом профилактики подобных расстройств, хотя это не так-то просто. Здесь снова уместно вспомнить теорию «саногенного мышления» Ю. М. Орлова.
От себя добавлю четыре позиции, которым стараюсь следовать сам (подробнее об этом — в моей книге «Здоровье сердца и сосудов»):

• ограничивайте негативный информационный поток. Не позволяйте телевизору работать в фоновом режиме. Лучше включайте музыку или любимые фильмы в записи;
• отделяйте рабочее от домашнего. Заведите два телефонных номера — для домашних и для служебных разговоров, отключайте рабочий мобильник дома, в выходные и в отпуске;
• вспомните о самом тяжёлом событии в вашей жизни. Может, всё остальное не стоит того, чтобы сходить с ума?
• лучший способ избавиться от накопившейся усталости и раздражения — физическая активность.

И последнее. Если чувствуете, что что-то в жизни идёт совсем не так и самостоятельно выкарабкаться не получается, не стесняйтесь обращаться к специалистам в области психиатрии и психотерапии. Современная психиатрия ушла далеко вперёд по сравнению с классическим представлением о ней в фильме «Полёт над гнездом кукушки».

Если вы хотите грамотно использовать все возможности современной медицины, а также не стать жертвой сомнительного лечения и избыточной диагностики, книги из курса «Академии доктора Родионова» — вам в помощь. Все авторы серии не только практикующие врачи и специалисты, но и наши постоянные эксперты (за что им огромное спасибо).

Фото: shutterstock.com

---

Ссылка на публикацию:
the-challenger.ru

Понятие психосоматики

Понятие психосоматики в современной медицине.

Психосоматическая медицина (психосоматика) – раздел общей патологии, изучающий соматические расстройства и болезни, возникающие под влиянием или при участии эмоционального напряжения, в частности психических воздействий, испытанных индивидуумом в прошлом или в настоящее время. В современной медицине раздел психосоматики представляют исследования (клинические, психологические, эпидемиологические, лабораторные), освещающие роль стресса в патогенезе соматических заболеваний, связь патохарактерологических и поведенческих особенностей с чувствительностью или устойчивостью к определенным соматическим заболеваниям, зависимость реакции на болезнь (поведение в болезни) от типа личностного склада, влияние некоторых методов лечения (хирургические вмешательства, гемодиализ и т. п.) на психическое состояние.

Первоначально понятием “психосоматические” объединялись заболевания, в развитии которых существенную роль играют неблагоприятные психотравмирующие воздействия (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма). В настоящее время термин имеет два значения: одно связано с его применением в области медицины, второе – к болезням, в которых важную роль играют психологические факторы.

Варианты психосоматических заболеваний.

Расстройства, относимые к психосоматическим, включают не только психосоматические заболевания в традиционном, узком понимании этого термина, но значительно более широкий круг нарушений: соматизированные расстройства, патологические психогенные реакции на соматическое заболевание. К этому ряду относятся также психические расстройства, часто осложняющиеся соматической патологией (нервная анорексия, булимия, алкоголизм и др.), нарушения, осложняющие некоторые методы лечения, например депрессии и мнестические расстройства, развивающиеся после операции аортокоронарного шунтирования (В. П. Зайцев и соавт., 1990 г.; Н. И. Скачкова, 1996 г.; С. В. Прохорова, 1996 г.), аффективные тревожные и астенические состояния у больных, получающих гемодиализ (М. В. Коркина, В. В. Марилов, 1995 г.).

В ряде исследований (А. Б. Смулевич, 2000 г.; B. Tuk и соавт., 1997 г.) в рамках психосоматических расстройств рассматриваются состояния, связанные с генеративным циклом женщин (синдром “предменструального напряжения” и “предменструальное дисфорическое расстройство”; депрессии беременных и послеродовые депрессии, включающие синдром “грусти рожениц”; инволюционная истерия и др.). К психосоматическим расстройствам причисляют также соматогенные (симптоматические) психозы – делирий, аменцию, галлюциноз и др. МКБ-10 (международная классификация болезней 10-го пересмотра) классифицирует психосоматические расстройства в следующих разделах: “Органические, включая симптоматические, психические расстройства” (рубрики F04-F07, соответствующие реакциям экзогенного типа, “Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства” (рубрики F44.4-F44.7, соответствующие психогениям, и F45 – соматоформные расстройства), а также “Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами” (рубрики F50-F53).

Психосоматический подход к диагностике соматических заболеваний.

Термин “психосоматика” имеет как диагностическое, так и терапевтическое толкование. Его истоком явился целостный подход к здоровью и болезням человека, корни которого уходят в глубокую древность: учение Гиппократа, древнекитайскую и средневековую медицину и пр. Благодаря идеям о целостности человеческого организма, а также эволюции взглядов в медицине были выявлены и описаны сложные связи между социальными причинами, эмоциональным реагированием человека и состоянием его соматического здоровья.

В настоящее время психосоматический подход включает в себя различные школы и направления, отличающиеся как интерпретацией причин заболеваний, отнесенных к этой группе, так и методами их лечения.

Понимание организма человека как единства психического и телесного

По объединенным данным ВОЗ, от 38 до 42% всех пациентов, посещающих кабинеты соматических врачей, относятся к группе психосоматиков. Строго говоря, психосоматическое направление не является самостоятельной медицинской дисциплиной – это подход, учитывающий многообразие причин, приведших к болезни. Отсюда многообразие методов и техник, позволяющих работать с человеком целостно, интегративно. Именно разобщенность врачебных специальностей и взглядов на человека и привела к потере идеи целостного подхода. У этой проблемы есть свои причины, прежде всего преобладание анализа как основного метода в медицинской науке.

В настоящее время описано 10 000 симптомов и нозологических форм различных заболеваний, а более трехсот медицинских специальностей существуют для того, чтобы успешно справляться с болезнями человека. Симптомы и синдромы, отражающие изменения, проявлялись и численно увеличивались по мере эволюции человека, а это значит, что постепенно нарушался универсальный механизм приспособления. Древние защитные программы помогали человеку противостоять голоду, холоду, нападению животных или врага. Благодаря им человек приобрел гибкость, подвижность, терморегуляцию, слух, обоняние и пр.

По мере развития человеческой истории менялись нагрузки, от которых нет программ генетической защиты, и теперь приспособление зависит от психических возможностей человека во много раз больше, чем от его мышц, фасций, сухожилий и скорости бега. Опасным стало не оружие врага, а слово.

Эмоции человека, изначально призванные мобилизовывать защитные реакции, теперь чаще подавляются, встраиваются в специальный контекст, а со временем извращаются и могут стать причиной разрушительных процессов в организме.

Каноны древней медицины подразумевали неразделимость телесного и психического. Каждый орган был описан в тесной связи с соответствующей органу эмоцией. Болезнь органа влияет на эмоциональное состояние человека, неотреагированные чувства способствуют заболеванию органа – это постулаты концепции единого организма, где симптомы могут иметь личностный смысл. Еще Платон говорил: “Где целое чувствует себя плохо, часть его не может быть здоровой”.

Варианты разделения психической патологии и здоровья

Существует несколько подходов к разграничению психического здоровья и психической болезни, или расстройства:

I. Биологический: жизнь человека сводится к “природной целесообразности”, т. е. человек должен вести себя так, как это “определено” природой или богом.

II. Естественно-научный: при таком подходе возникает готовность к диагностическому заключению по отдельным фактам – патология родов, обнаружение на ЭЭГ повышенной судорожной готовности, выявление на компьютеротомограмме кисты прозрачной перегородки и т. п.

III. Социальный: любое проявление социальной декомпенсации, антисоциальное поведение, каковы бы ни были их причины, диагностируются как психическое расстройство (концепция Ч. Ломброзо).

IV. Экспериментально-психологический: та или иная ненормативность психической функции, ее отклонение от среднестатистических показателей, приводит к обнаружению “ненормальности”. Особенно часто это происходит при сочетании нескольких таких отклоняющихся показателей, и тогда предлагается выносить заключение о психическом расстройстве.

В более широком смысле термин “психосоматика” означает такой метод изучения и лечения больного человека, при котором учитываются не только биологические и психологические (психиатрические) аспекты его физического страдания, но и влияние на них различных социальных факторов. В связи с таким пониманием психосоматики высказывается точка зрения о том, что она представляет собой не просто раздел общей патологии, а является основной концепцией медицины, рассматривающей в единстве среду, соматическое и психическое. Как писал видный отечественный интернист Д. Д. Плетнев (1927 г.), “нет соматических болезней без психических из них вытекающих отклонений, как нет психических заболеваний, изолированных от соматических симптомов”.

Влияние психического состояния на соматическое.

Психическое здоровье – одна из важнейших составляющих общего здоровья.

Критерии психического здоровья (по ВОЗ)

– осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического “Я”;

– чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях;

– критичность к себе и своей собственной психической продукции (деятельности) и ее результатам;

– соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям;

– способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами;

– способность планировать собственную жизнедеятельность и реализовывать это;

– способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.

В современном понятии психического здоровья подчеркивается, что для него характерна индивидуальная динамическая совокупность психических свойств конкретного человека, которая позволяет последнему адекватно своему возрасту, полу, социальному положению познавать окружающую действительность, адаптироваться к ней и выполнять свои биологические и социальные функции в соответствии с возникающими личными и общественными интересами, потребностями, общепринятой моралью. Психосоматическая медицина начинается тогда, когда пациент перестает быть только носителем больного органа и рассматривается целостно. Тогда психосоматическое направление можно рассматривать и как возможность “исцеления” от деперсонализированной медицины.

Факторы возникновения психосоматических патологий

Можно назвать восемь основных источников психосоматических заболеваний:

I. Внутренний конфликт частей личности, сознательного и бессознательного в человеке, единоборство между которыми приводит к разрушительной “победе” одной из них над другой.

II. Мотивация по типу условной выгоды, когда симптом несет условную выгоду для пациента. Например, избавление от мигрени может “открыть глаза” на многие проблемы, которые “мешает видеть” головная боль, и тогда пациент окажется перед необходимостью их решения.

III. Эффект внушения (другим лицом). Известно, что если ребенку в детстве часто повторять “дурочка, дурак, остолоп, жадина” и т. п., то очень часто дети начинают демонстрировать поведение, соответствующее внушенному, которое автоматически переходит во взрослую жизнь.

IV. “Элементы органической речи”. Болезнь может быть физическим воплощением фразы. Например, слова “у меня сердце за него болит”, “я от этого с ума схожу” могут превратиться в реальные симптомы.

V. Идентификация, попытка быть похожим на кого-то. Постоянно имитируя другого, человек как бы отстраняется от собственного тела.

VI. Самонаказание. Если человек совершает неблаговидный, по его мнению, поступок, он иногда бессознательно подвергает себя наказанию. Самонаказание – очень распространенная причина многих травм и соматических нарушений.

VII. Травматический опыт прошлого. Как правило, это психические травмы раннего периода детства.

VIII. Алекситимия.

Исторический подход к пониманию психосоматики.

Термин “психосоматика” предложил в 1818 году J. Heinroth, который объяснял многие соматические болезни как психогенные, прежде всего в этическом аспекте. Так, причины туберкулеза, эпилепсии и рака он рассматривал как результат переживания чувства злобы и стыда, а особенно – сексуальных страданий. Через 10 лет М. Якоби ввел понятие “соматопсихическое” как противоположное и в то же время дополнительное по отношению к “психосоматическому”.

Хотя термин “психосоматика” является новым, концепция, которую он отражает, так же стара, как и врачебное искусство. Гиппократ первым в своем учений о темпераментах сформулировал положение о единстве души и тела. Он высказал также мысль о том, что болезнь представляет собой особую реакцию индивидуума на условия его жизни в среде. В 1857 г. R. Wirchow повторил это положение утверждением, что болезни представляют собою лишь проявления жизненных процессов в измененных условиях. Как известно, в последующем он изменил свою формулировку болезни, создав свою концепцию клеточной патологии. В наше время И. В. Давыдовский обозначил болезни как формы адаптации человека.

Для Гиппократа представление о больном человеке было важнее представления о диагнозе болезни. Противоположная точка зрения постулировала тезис о том, что болезни представляют собой поражение отдельных частей организма и что, в частности, причиной таких поражений является “внедрение” в организм чего-то постороннего. В душу может вторгнуться дьявол, а в тело – микроб. Эти две противостоящие точки зрения явились исходным пунктом всех медицинских концепций: одна – более человечная, а другая – более “объективная”; одна стремилась к тому, чтобы выявить индивидуальные особенности больного человека; другая с помощью научных выводов стремилась определить диагноз болезни; с точки зрения одних – индивидуум болен; с точки зрения других – у индивидуума болезнь. В период научных открытий XIX века и главенства экспериментальной медицины, собравшей обширные этиологические (причинные) факты, учение о болезнях возобладало над учением о больном человеке, а учение о патологических процессах – над учением о “почве”, на которой эти процессы развертываются.

Во врачебный лексикон термин “психосоматика” был введен венским психоаналитиком F. Deutsch в 1922 г., который позднее, в сороковые годы, эмигрировал с коллегами в США.

Принято считать, что психосоматическая медицина – ровесница текущего века. Однако речь при этом вдет не о возникновении новой концепции в медицине, а о возрождении принципов медицины древности, подходившей к заболеванию как к специфически индивидуальному явлению, как к болезни конкретного человека, болезни души и тела.

Возврат к гиппократической точке зрения обозначился в конце XIX – начале XX в. и был обусловлен достижениями в области нейрофизиологии и психиатрии.

Результаты нейрофизиологических исследований способствовали получению важных фактов о связях нервной системы с самыми различными соматическими системами организма.

Развитие современной психосоматической медицины

История современной психосоматической медицины начинается с психоаналитической концепции S. Freud, который совместно с Brayer доказал, что “подавленный аффект”, “психическая травма” путем “конверсий” могут проявляться соматическим симптомом. S. Freud указывал, что необходима “соматическая готовность” – физический фактор, который имеет значение для “выбора органа” и который можно представить себе в процессе его возникновения. В психиатрии S. Freud (1893 г.), I. Dejerine (1902, 1911 гг.), P. Dubois (1912 г.) показали возможность излечения соматических расстройств при неврозах с помощью психотерапии. Зарубежные психиатры, в первую очередь приверженцы психоанализа, считают, что именно S. Freud внес много ценных фактов в создание учения о психосоматической медицине.

Его исследования об истерическом (конверсионном) неврозе показали возможность проявления вовне болезненных расстройств не психическими, а соматическими симптомами. Наиболее часто конверсионные симптомы встречаются при истерическом характере, но они могут возникать и при любом другом характерологическом складе. Если в период создания учения S. Freud наиболее частыми конверсионными расстройствами являлись двигательные – припадки, параличи, парезы, астазия-абазия, анестезия, гиперестезия и т. д., то к настоящему времени конверсионные расстройства проявляются прежде всего в форме боли или респираторных нарушений (одышка). Одновременно создается учение об ипохондрическом неврозе и неврозе органов. Наблюдавшиеся при них самые разнообразные патологические ощущения не могли быть объяснены наличием соматической патологии.

Гипотезы возникновения психосоматических заболеваний.

После Первой мировой войны в немецкой психиатрии появляется прилагательное “психосоматический”, которое позже распространяется в других странах, в первую очередь в США, для отграничения определенной группы болезней. В 30-40-х годах XX века рядом зарубежных исследователей была предпринята попытка выделения из числа соматических заболеваний группы психосоматических болезней, в возникновении и рецидивировании которых ведущая роль принадлежала психогенному фактору (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, гипертиреоз и др.). U. Cannon показал, что организм отвечает на чрезвычайные ситуации определенными адаптационными изменениями в общей физиологической структуре.

T. Uexkull описал “болезни готовности”, при которых происходит переход эмоций в телесную реакцию, причем готовность может хронифицироваться и приводить к нарастанию активации органных функций. Заболевание развивается в тех случаях, когда разрешение состояния готовности невозможно.

Sifneos ввел понятие алекситимии – неспособности человека к эмоциональному резонансу. Дальнейшим толчком к развитию психосоматической медицины послужила Вторая мировая война в связи с теми психическими потрясениями, которые она за собой повлекла. В этот период появляются и первые руководства, посвященные психосоматической медицине, вышедшие в США. Творчески развивая идею З. Фрейда, P. Alexander (1943 г.) предложил теорию эмоциональных конфликтов, принципиально воздействующих на внутренние органы. Он попытался связать специфику психосоматического заболевания с типом эмоционального конфликта, который ведет к тому, что не выполняются действия, направленные на внешний конфликт. Эмоциональное напряжение не может подавляться, так как сохраняются сопровождающие его вегетативные изменения. В дальнейшем могут наступить изменения тканей и необратимое органическое заболевание.

К примеру, у пациентов с тиреотоксикозом обнаруживается глубинный страх перед смертью. Очень часто у таких больных в раннем возрасте имела место психологическая травма, например потеря любимого человека, от которого они зависели. Поэтому после они пытались компенсировать импульс зависимости попытками раннего взросления, например попытками опекать кого-либо, вместо того чтобы самим оставаться в зависимом положении. Поэтому у пациента, который стремится к скорейшему достижению зрелости, заболевает орган, выделяющий секрет, ускоряющий обмен веществ.

Хронически готовые к борьбе гипертоники имеют дисфункцию аппарата кровообращения. Они подавляют свободное выражение неприязни по отношению к другим людям из-за желания быть любимыми. Их враждебные эмоции бурлят, но не имеют выхода. В юности они могут быть забияками, но с возрастом замечают, что отталкивают от себя людей своей мстительностью и начинают подавлять свои эмоции. Артритик – тот, кто всегда готов атаковать, но подавляет в себе это стремление. Имеется значительное эмоциональное влияние на мускульное выражение чувств, которое при этом исключительно сильно контролируется.

Пациент с нейродермитом имеет выраженное стремление к физическому контакту, подавленное сдержанностью родителей, поэтому он имеет нарушения в органах контакта.

Язвенник мечтает хорошо поесть, и тогда появляется повреждение в тканях верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Желудочные функции расстраиваются у людей, которые стыдливо реагируют на свое желание получить помощь или проявление любви со стороны другого человека, желание опереться на кого-либо. В других случаях конфликт выражается в чувстве вины из-за желания отобрать силой что-либо у другого. Причина, объясняющая, почему желудочные функции столь уязвимы для подобного конфликта, заключается в том, что еда представляет собой первое явное удовлетворение рецептивно-собирательного желания. В мыслях ребенка желание быть любимым и желание быть накормленным связаны очень глубоко. Когда в более зрелом возрасте желание получить помощь от другого вызывает стыд или застенчивость, что нередко в обществе, главной ценностью которого считается независимость, желание это находит регрессивное удовлетворение в повышенной тяге к поглощению пищи. Эта тяга стимулирует секрецию желудка, а хроническое повышение секреции у предрасположенного индивида может привести к образованию язвы.

При язвенном колите не найдено пока прямых психофизиологических корреляций, но предполагается, что подавление деструктивных импульсов и нарушение или утрата ключевых взаимоотношений, сопровождаемых чувством безнадежности и отчаяния, могут также быть причинными факторами болезни. Эти больные также выказывают подсознательные тенденции к зависимости, они пытаются компенсировать их желанием отдать что-либо в обмен на желание получить. Однако им не хватает уверенности для реализации этих амбиций. Когда они теряют надежду на достижение того, к чему стремятся, появляется нарушение кишечной деятельности.

Формулировки, данные P. Alexander (1943 г.) специфическим психологическим конфликтам, вызвали много возражений, из-за которых были забыты другие его высказывания. В действительности его восприятие этих болезней имело три аспекта:

I. Специфический конфликт предрасполагает пациентов к определенным заболеваниям только тогда, когда к этому имеются другие генетические, биохимические и физиологические факторы.

II. Определенные жизненные ситуации, в отношении которых пациент сенсибилизирован в силу своих ключевых конфликтов, реактивируют и усиливают эти конфликты.

III. Сильные эмоции сопровождают этот активированный конфликт и на основе автономных гормональных и нервно-мышечных механизмов действуют таким образом, что в организме возникают изменения в телесной структуре и функциях.

Кроме того, имеются прямые различия в автономных реакциях индивидов на различные формы нагрузок. Индивидуальные особенности интенсивности и проявлений автономных реакций могут объяснить различные проявления психосоматических заболеваний. Н. F. Dunbar (1943 г.) выдвинула концепцию зависимости психосоматической патологии от тех или иных профилей личности.

K. Jaspers акцентировал внимание на роли нарушений социального общения в генезе психосоматической патологии.

A. Mischerlich, открывший первую в мире психосоматическую клинику, полагал, что при хроническом психосоматическом развитии происходит сначала борьба с невротическим комплексом путем его вытеснения, а затем – сдвиг в динамике соматических защитных процессов.

После Второй мировой войны T. Uexkull была изложена и теоретически обоснована оригинальная всеобъемлющая “биопсихосоциальная модель”. Биопсихосоциальный подход изначально рассматривает человека в его естественном психобиологическом развитии применительно к здоровью и болезни в его окружении, которое он не только воспринимает, но и по мере возможности создает сам. Т. Uexkull создал концепцию внешнего мира и организма как “динамически развивающегося целого”. Подобных взглядов придерживался и Weiner, который попытался описать “организм в здоровье и в болезни” на всех уровнях и ступенях организации и развития как интегрированную регуляционную систему.

J. Butler относил к психосоматическим заболеваниям расстройства, при которых провоцирующее событие в жизни человека вначале запускает общую неспецифическую реакцию адаптации, по G. Selier, а затем вызывает в той или иной степени обратимое поражение наиболее уязвимой ткани, органа или системы.

Своего рода аналогом этого направления в отечественных исследованиях явилось разработанное школой И. П. Павлова учение о кортико-висцеральной патологии. Важное практическое значение при этом имело выделение начальной “стадии обратимых дисгармоний”, на которой адекватное использование психотерапевтических приемов прерывало дальнейшее развитие болезни.

I. M. Weies и G. Engel (1952 г.) схематически выделяют три этапа в развитии концепций психосоматической медицины: в XIX веке считалось, что первично заболевают клетки организма, что влечет за собой поражение структуры органа, и на этой основе возникают функциональные нарушения; в начале XX века господствовало убеждение о первоначальном развитии функциональных расстройств, приводящих к клеточной патологии с последующим нарушением структуры органов. Со времени утверждения в правах гражданства психосоматической медицины (середина XX века) возникает иная трактовка многих патологических состояний. Считается, что вначале появляются психические расстройства, влекущие за собой функциональные нарушения, которые могут со временем усложниться клеточной патологией и, как следствие, поражением структуры.

Варианты взаимосвязи соматических и психических расстройств

Три национальных школы внесли наибольший вклад в разработку проблемы психосоматической медицины: американская школа (F. Alexander, H. Dunbar, I. Weies, и G. Engel), разрабатывающая теоретические основы психосоматики на основе психоаналитических концепций; немецкая школа (W. von Krehl, von Weizsacker, von Bergman), отдающая предпочтение разработке философских основ психосоматики, и отечественная школа, в которой основой изучения психосоматических расстройств является учение И. П. Павлова о высшей нервной деятельности. К настоящему времени с учетом соотношения соматических и психических расстройств возможно выделение следующих вариантов:

– соматическое и психическое заболевания могут сосуществовать у одного и того же больного независимо друг от друга;

– соматическое заболевание может быть непосредственным признаком появления тех или иных психических расстройств (делирий у больного сыпным тифом, депрессии у больного карциномой, о которой он не осведомлен);

– предыдущий вариант, но с присоединением невротической или депрессивной реакции больного на возникновение соматической болезни (при инфаркте миокарда, СПИДе, лучевой болезни). В этом случае речь идет о “второй болезни” (по Г. Е. Сухаревой, 1959 г.), или о нозогении, “нозогенной реакции” (по А. Б. Смулевичу, 1995 г.) и др.;

– соматические и психические изменения вследствие генетических изменений или раннего постнатального поражения мозга (соматические стигмы при психопатиях, невропатиях, врожденном сифилисе);

– дезинтеграция соматического функционирования (вплоть до маразма) вследствие тяжелого психического заболевания (при прогрессивном параличе, фебрильной или гипертоксической шизофрении).

Составляющие психосоматических расстройств

В современной отечественной медицине признанной является позиция А. Б. Смулевича, который полагает, что психосоматические расстройства – группа болезненных состояний, проявляющихся экзацербацией соматической патологии, формированием общих, возникающих при взаимодействии соматических и психических факторов симптомокомплексов – соматизированных психических нарушений, психических расстройств, отражающих реакцию на соматическое заболевание. В соответствии со структурой психосоматических соотношений в рамках психосоматических расстройств выделяется континуум патологических состояний (М. Ю. Дробижев, Э. Н. Ищенко, К. А. Батурин, 2000 г.).

На одном из полюсов этого континуума находится соматическая патология, амплифицированная (усиленная) расстройствами соматопсихической сферы: приступы нестабильной стенокардии, острый инфаркт миокарда, гипертонический криз, тяжелый приступ бронхиальной астмы, астматический статус, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, протекающие с витальным страхом, тревогой, конверсионными проявлениями. Центральное положение занимают коморбидные (на уровне общих симптомов) соматические и психические расстройства.

Общие симптомы – проявления соматической патологии, воспроизводимые (дублируемые) по механизму атрибутивных атак (например, условно-рефлекторное воспроизведение пароксизма кардиалгий, сжатия в грудной клетке, диспноэ, ощущения преграды в дыхательных путях, болей в межреберных мышцах вне объективного приступа стенокардии или бронхиальной астмы, но в ситуации, в которой возник первый приступ). На другом полюсе континуума психосоматических состояний – психическая патология, редуцированная до соматоформных расстройств.

Психосоматические соотношения, отнесенные к первому и второму вариантам (соматическая патология, амплифицированная конверсионными и другими психическими расстройствами; соматическая патология, дублированная атрибутивными соматоформными расстройствами), чаще всего наблюдаются при патологии внутренних органов, определяемой как психосоматические заболевания в традиционном “узком” понимании этого термина – ишемическая болезнь сердца, эссенциальная гипертония, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, некоторые эндокринные заболевания (гипертиреоз, диабет), нейродермит и ряд других (в том числе аллергических) заболеваний. В ряду обстоятельств, способствующих манифестации психосоматических расстройств, в качестве наиболее значимых рассматриваются психотравмирующие события.

Влияние стрессов на деятельность внутренних органов, в том числе на иммунные и обменные процессы, подтверждено данными многочисленных клинических и экспериментальных исследований. Однако травмирующие события являются лишь одной из составляющих патогенеза психосоматических расстройств. Значимая роль в формировании психосоматических заболеваний принадлежит личностным свойствам. Выделяется ряд личностных профилей, предрасполагающих к возникновению конкретного психосоматического заболевания.

О распространенности психосоматических расстройств с точностью судить трудно (показатели болезненности обычно занижены), поскольку эти больные нередко выпадают из поля зрения врачей (обращаются к знахарям, целителям). Тем не менее частота психосоматических расстройств достаточно высока и колеблется среди населения от 15 до 50%, а в общемедицинской практике – от 30 до 57%. Эпидемиологические исследования показывают, что к психосоматической патологии более предрасположены люди пожилые и среднего возраста, а также с низким прожиточным уровнем. Эта патология чаще отмечается у женщин. Таким образом, частота психосоматических заболеваний зависит от многих факторов (пол, возраст, место проживания, наличие или отсутствие вредных привычек и т. д.).

Многообразные психосоматические расстройства объединяет общий признак – сочетание нарушений психической и соматической сферы и связанные с этим особенности медицинского обслуживания больных, которое предполагает тесное взаимодействие психиатров и врачей общего профиля, осуществляемое обычно либо в медицинских учреждениях общего типа, либо в специализированных психосоматических клиниках.

Виды психосоматических расстройств.

В пределах соматизированных расстройств выделяются относительно изолированные функциональные нарушения отдельных органов (“функциональные синдромы” по Т. Uexkull) – органные неврозы. Различают кардио- и ангионеврозы, синдром гипервентиляции (психогенная одышка), ахалазия (кардиоспазм), синдром “раздраженного” желудка, “раздраженной”, или “возбудимой”, толстой кишки, “раздраженного” мочевого пузыря и пр. Психопатологические проявления таких неврозов чаще всего исчерпываются сочетанием конверсионных и соматизированных симптомокомплексов с тревожно-фобическими расстройствами и, в частности, с фобиями ипохондрического содержания.

Большинство современных исследователей выделяют психосоматические реакции и психосоматические заболевания. Первые по существу, еще не являются точно очерченной патологией и встречаются у здоровых людей как единичные, изолированные реакции организма на те или иные стрессовые моменты. Примером этих реакций являются учащение мочеиспускания и диарея у студентов перед трудными экзаменами. В то же время при определенных условиях эти единичные психосоматические реакции могут стать началом психосоматического заболевания.

В последнее время стали выделять “классические” психосоматические расстройства, в клинической картине которых имеется органическое поражение той или иной системы (язвенная и гипертоническая болезнь, неспецифический язвенный колит и т. д.).

Страдающие психосоматическими расстройствами никогда не обращаются к психиатрам и длительное время (иногда годами) безуспешно лечатся у врачей других специальностей, нередко переходя от одного врача к другому. Неэффективность многолетнего лечения этих пациентов, покидающих поликлинику или стационар только для того, чтобы, “выйдя из них через одну дверь, тут же войти в другую”, наносит большой моральный ущерб не только отдельным врачам и медицинским учреждениям, но и всей системе здравоохранения, дискредитируя в глазах больного, его семьи, друзей и сотрудников по работе всю медицинскую науку и практику (В. Д. Тополянский, М. В. Струковская). Именно поэтому врачам общего профиля, терапевтам, гастроэнтерологам, кардиологам, хирургам необходимо иметь хотя бы общее представление о психосоматических расстройствах.

Выраженность психосоматических реакций

Современная психосоматическая медицина изучает расстройства соматических функций самых различных систем организма. Наблюдающиеся здесь нарушения имеют различную степень выраженности. При самых легких, возникающих на фоне повседневных эмоциональных воздействий, появляются расстройства, не являющиеся в своей основе клиническим фактом. При более глубоком эмоциональном воздействии, особенно продолжительном и подавляемом индивидуумом, психосоматические симптомы проявляются в форме функциональных расстройств, которые чаще всего диагностируются как “вегетативно-сосудистая дистония”, “вагосимпатические расстройства” и т. д.

Уровень этих нарушений и особенности наблюдаемого здесь психического фона ставят подобные нарушения в связь с неврозами, в частности с истерическим неврозом. Существует, однако, точка зрения, что между неврозами и психосоматическими расстройствами существуют большие различия. Больные неврозами обычно хорошо осознают свои психические конфликты и связанные с ними изменения психического состояния. Больные с психосоматическими расстройствами обычно считают себя только физически больными людьми (W. Brautigam, 1973 г.). Наконец, в тех случаях, когда существует выраженное длительное и постоянно подавляемое эмоциональное напряжение, внешним проявлением которого в части случаев являются стойкие расстройства настроения в форме субдепрессии, а также начинают акцентироваться и даже превалировать какие-то определенные характерологические черты, налицо условия для появления настоящей психосоматической болезни.

Факторы, способствующие развитию психосоматической патологии у различных возрастных групп.

Психосоматическим расстройствам подвержены, хотя и в разной степени, все возрастные группы популяции, включая детский и подростковый возраст. В формировании психосоматических реакций у детей основное значение имеют патология беременности, травмы в родах, детская невропатия и неблагоприятные микросоциальные условия воспитания (неполная семья и др.). В последние годы выявляется все больше данных, согласно которым профилактикой психосоматических расстройств у детей являются нормальные роды и адекватные условия воспитания в первые годы жизни.

Прежде всего остановимся на той почве, которая оказывается благоприятной для возникновения психосоматических расстройств. Чаще речь идет о последствиях совсем нелеченных или недостаточно леченных соматических и органических заболеваний, в совокупности дающих картину “невропатической конституции”. Особенно часто отмечается отсутствие должного внимания к последствиям черепно-мозговой травмы: этим больным (особенно детям) не дают “вылежаться” – их трудно удержать в постели в связи с появлением посттравматической эйфории, но на практике ее нетрудно снять транквилизаторами или парентеральным введением сульфата магния.

Как правило, они не получают всего комплекса необходимых медикаментозных средств – снижающих внутричерепное давление, вегетотропных, рассасывающих. В последующем не проводятся динамическое наблюдение, поддерживающие курсы вегетотропного лечения и другие профилактические мероприятия. Следствием этого являются головные боли, головокружения, снижение памяти, отставание в учебе, плохая переносимость жары, духоты, езды в транспорте, утомляемость, вазо-вегетативные расстройства, плохая переносимость резких запахов и тяжелых физических нагрузок, особенно в согнутом положении, – т. е. те или иные проявления психоорганического синдрома.

Уже начиная с колыбели выявляется особое значение материнской заботы, лишение ее в раннем возрасте значимо как в плане формирования депрессии, так и психопатий. Условия неадекватного домашнего воспитания (особенно если оно по своей направленности совпадает с таковым же школьным) могут способствовать формированию психопатических личностных особенностей и явиться неиссякаемым источником невротизации ребенка и подростка.

У детей психосоматическая патология выражается главным образом отдельными симптомами в виде разнообразных психосоматических реакций. Эти реакции порой неотличимы от невротических, обычно непродолжительны и исчезают при ликвидации психотравмирующей для ребенка ситуации. Из всех психосоматических расстройств у детей чаще всего отмечаются функциональные расстройства пищеварительной системы (анорексия, тошнота, рвота, психогенные запоры и поносы и др.). Среди перечисленных расстройств отмечается выраженное доминирование рвотной реакции, являющейся соматическим проявлением отчетливого отвращения к чему-либо. Рвота часто отмечается у детей при изменении стереотипа жизни: при первом посещении детского сада, школы и т. д. Реже отмечаются психосоматические реакции в виде невротического кашля, псевдоларингоспазма, энуреза и др.

В подростковом возрасте психосоматическая патология практически не отличается от соответствующих расстройств у взрослых, здесь превалируют проявления эндокринных пертурбаций, а в возрасте обратного развития – нажитые сосудисто-органические поражения.

Психологические аспекты психосоматической медицины

Дихотомическое разделение заболеваний на психосоматические и не психосоматические не всегда оправдано. Речь может идти только об удельном весе психосоматического аспекта в патогенетических механизмах соматического заболевания. Исследования особенностей личности и актуального психического состояния при том или ином заболевании позволяют оценить патогенетическое значение психологического уровня регулирования психофизиологических и психосоматических соотношений в формировании клинической картины страдания.

По мнению Ф.Б. Березина, частота нарушений психической адаптации, а, следовательно, патогенетическое значение психологических уровней регулирования, в ряду соматических заболеваний изменяется постепенно, образуя непрерывную последовательность, так называемый психосоматический континуум. Непрерывность психосоматического континуума расценивается как отражение системного характера формирования психофизиологических соотношений.

В верхней части континуума располагаются патологические состояния, частота нарушений психической адаптации при которых особенно высока и достигает 90%. Сложность проблемы заключается в том, что с функциональной точки зрения, организм представляет собой единое целое, состоящее из находящихся в постоянном взаимодействии различных органов и систем. При попытке установить в структуре взаимодействия между психикой и телом причинно-следственные связи исследователь неизбежно сталкивается с тем, что не только психика оказывает влияние на состояние органов и систем, но и патология органов приводит к изменению психики, образуя так называемый механизм «замкнутого круга».

Психосоматическая проблема, интерпретирующая роль психологических факторов в происхождении и развитии болезней, имеет такую же длительную историю развития, как и медицина в целом. Представления о ней существуют очень давно, в то время как концептуальный характер эти идеи стали приобретать сравнительно недавно (Николаева В.В., 1987). В связи с открытиями в 19 веке в области анатомии, микробиологии, нейрофизиологии утвердился принцип целлюлярной патологии Вирхова, в котором модель болезни основывалась на патологии органа. Психосоматическое направление  возникло как своеобразная реакция на узкий, локалистический подход в медицине. С формированием этого направления больной перестал быть носителем какого-то заболевшего органа, его стали рассматривать и лечить в рамках холистического подхода как психофизиологическую индивидуальность в целом.

Психосоматический подход как общая ориентировка современного здравоохранения в целом

Реформирование системы отечественного здравоохранения предусматривает широкое внедрение в России института общей врачебной практики (семейной медицины), как основной составляющей первичной медицинской помощи. Такая ситуация ставит перед здравоохранением новые задачи по организации системы действенной профилактики, диагностики, лечения, а также ведомственного и межведомственного взаимодействия в области охраны и укрепления здоровья населения страны. Семейный врач должен быть способен анализировать взаимосвязь личностных особенностей и психосоциальных условий с клиническими проявлениями заболевания, понимать суть психосоматических взаимоотношений. Становление общей врачебной (семейной) практики закономерно сопровождается изменением доминирующей в сознании врача традиционной парадигмы мышления, основанной на абсолютизации роли биологических факторов в возникновении и течении заболевания. На смену ей постепенно приходит давно признанная психологами и психотерапевтами концепция значимости психических факторов в развитии соматической патологии.

К сожалению, следует признать, что психосоматика, достаточно разработанная на теоретическом уровне, пока не приобрела популярности в здравоохранении и медленно внедряется в жизнь, практику обслуживания больных. Для рядового интерниста встреча с психосоматикой лишь краткий эпизод, не оказывающий влияния на его текущую работу: он не разбирается в ней и не понимает связанных с ней выгод. Хотя тезис «лечить не болезнь, а больного», идеи целостного подхода к больному человеку определяли практику выдающихся русских врачей уже в прошлом столетии, а учение о нервизме, разработанное Сеченовым и Павловым, явилось его теоретическим фундаментом, медико-психологические исследования психосоматических соотношений на протяжении длительного периода, к сожалению, не занимали соответствующего их значению места в нашей медицине. Существенную роль сыграли отрицавшиеся по идеологическим соображениям теоретические основы психосоматической медицины, становление которой и развитие осуществлялись на базе психоанализа и генетически связанных с ним концепций.

Между тем, учет социокультурных факторов имеет большое значение в общей врачебной практике. Он обеспечивает реализацию системного взгляда на многообразие истоков формирования личности и ее болезней через понимание вклада социального окружения в развитие клинических симптомов, в установление продуктивных взаимоотношений врача и больного. Такой подход подразумевает целостное восприятие здорового и больного человека с позиций глубокого анализа многоуровневых взаимосвязей биологических, психических, психологических, социокультурных факторов. В плане решения конкретных задач, стоящих перед клиникой внутренних болезней, изучение психосоматических соотношений означает стремление найти более полное понимание этиологии и патогенеза заболеваний, причин вариабельности их течения, а также терапевтической проблематики.

Учет психологических – личностных факторов, их «веса», механизмов их «включения» в схему патогенеза болезни позволяет раскрыть социально-психологическую детерминацию патологии человека. Используя методы социально-психологического анализа распространенности патологии, а также, изучая динамику заболеваемости, можно выделить болезни, в развитии которых предполагается решающее значение факторов социального (профессия, общественное положение, материальные возможности, жизненная ситуация, характеристика семьи) и психологического (личность и производные от нее формы психологического реагирования) порядка.

Знание психосоматических отношений особенно важно при изучении заболеваний, являющихся «привилегией» человека. «Изучение психосоматических соотношений, – пишут Ю.М. Губачев, В.М. Дорничев, О.А. Ковалев (1993), – означает стремление найти как можно более полное по сравнению с возможностями традиционного подхода понимание этиологии и патогенеза заболеваний, причин вариабельности их течения». В основе психосоматической патологии лежит первично телесная реакция на конфликтное переживание, сопровождающаяся изменениями и патологическими нарушениями во внутренних органах.

Психосоматика, по определению А.В. Петровского, М.Г. Ярошевского (1998), представляет собой направление медицинской психологии, занимающееся изучением влияния психологических факторов на возникновение ряда соматических заболеваний, таких как бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, нейродермит, неспецифический хронический полиартрит. Изучение психологических механизмов и факторов возникновения и течения болезней, поиск связей между характером психического стрессового фактора и поражением определенных органов и систем лежат в основе психосоматического направления в медицине. В настоящее время в психосоматической медицине все больший вес приобретают идеи многофакторности (многопричинности) психосоматических расстройств.

Термин «психосоматика» появился в 1818г. Он был предложен немецким врачом Р. Хейнротом (R. Heinroth), назвавшим «психосоматическими» соматические феномены, возникновение которых изначально было более связанным с психоэмоциональными сдвигами. Позднее M. Jacobi (1922), напротив, ввел термин «соматопсихические», чтобы подчеркнуть доминирование телесного в возникновении некоторых нервно-психических заболеваний. В современной медицине термин «психосоматический» используется, с одной стороны, в узком смысле, применительно к конкретной группе заболеваний, и, с другой стороны, в широком смысле, как целостный научно-практический подход, реализуемый по отношению к любому виду патологии в рамках целостного (холистического) изучения и интерпретации болезней, с позиции биопсихосоциальной концепции заболеваний, формирующихся, в соответствии с преобладающими в данной парадигме взглядами, на почве множественных этиологических факторов.

В современных условиях жизни увеличивается нагрузка на эмоциональную сферу человека, повышаются требования к его адаптационным возможностям. В неблагоприятных условиях жизнедеятельности пониженные адаптационные возможности или эмоциональная неустойчивость являются своеобразными факторами риска, способствующими возникновению психосоматических нарушений (Шхвацабая И.К., 1974; Логинов А.С., 1977). Психосоматические расстройства, вызываемые систематическими эмоциональными перегрузками, приобретают постепенно все более значительную роль в широкой врачебной практике (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986).

Отмечается недостаточно высокая эффективность медикаментозной терапии при психосоматических расстройствах, по сравнению, например, с инфекционными болезнями, не в полной мере используются возможности психологического воздействия: психологической коррекции, психотерапии. Психосоматический подход сложился в связи с распространением представлений о том, что многие болезни возникают на почве множественных этиологических факторов и предполагает выявление роли и учет психологических феноменов, сопутствующих в той или иной степени  формированию любого расстройства. Он представляет собой определенную концепцию, своеобразную научно-практическую парадигму, общую ориентировку здравоохранения в целом, когда учитываются комплексные соматопсихо-социальные взаимодействия при возникновении, течении и терапии заболеваний (Урванцев Л.П., 1998).

Современные представления о биопсихосоциальной концепции болезни, сменившей в 70-ые годы биомедицинскую модель, соответствуют положениям, высказанным еще в 40-х годах Р.А. Лурией, который писал о том, что «по существу вся медицина является психосоматической», имея в виду тот факт, что психологические, психосоциальные факторы в большей или меньшей степени включены в этиопатогенез любого заболевания, соматического или нервно-психического, влияя в той или иной мере на ход течения и исход болезни. Нет только психических и только соматических болезней, отмечает автор, а есть лишь живой процесс в живом организме; его жизненность и состоит в том, что он объединяет в себе и психическую, и соматическую сторону болезни. «Психосоматический подход как принцип врачебной деятельности заключается в как можно более тщательном изучении влияния психосоциальных факторов на возникновение и течение любых соматических болезней и психотерапевтическом лечении больных с учетом этих факторов» (Сидоров П.И., Парняков А.В., 2000).

В самом широком смысле этот подход, по мнению Д.Н. Исаева (1996), охватывает проблемы внутренней картины здоровья, конверсионных, соматогенных, соматизированных психических и ипохондрических расстройств, психологических реакций личности на болезнь, умирание, смерть, отрыв от семьи, симуляцию, а также искусственно продуцируемые расстройства, в том числе синдромы Мюнхгаузена (симуляция болезней, которые приводят к операции) и Полле (искусственное причинение болезни ребенку его собственной матерью). В общем виде под термином «психосоматические расстройства» большинство авторов понимают нарушения функций внутренних органов и систем, возникновение и развитие которых в наибольшей степени связано с нервно-психическими факторами, переживанием острой или хронической психической травмы, специфическими особенностями эмоционального реагирования личности (Петровский А.В., Ярошевский М.Г., 1998).

Представление о тесной взаимосвязи самочувствия человека с его психическим, прежде всего эмоциональным, состоянием является одним из важнейших в современной медицине и медицинской психологии, отмечают авторы. Патогенез психосоматических расстройств, в соответствии с представлениями Д.Н. Исаева, чрезвычайно сложен и определяется сочетанием и взаимодействием следующих основных факторов: – неспецифической наследственной и врожденной отягощенностью соматическими нарушениями и дефектами; – наследственным предрасположением к психосоматическим расстройствам; – нейродинамическими сдвигами (нарушения деятельности ЦНС); – личностными особенностями; – психическим и физическим состоянием во время действия психотравмирующих событий; – фоном неблагоприятных семейных и других социальных факторов; – особенностями психотравмирующих событий (Исаев Д.Н., 2000).

Таким образом, этиопатогенез психосоматических нарушений определяется комплексом воздействующих причин, структура которого совпадает с многоуровневой структурой организации человека, где различают биологический, психофизиологический, психологический, социально-психологический и социальный уровни функционирования. «Учет психических факторов, их «веса», механизмов их включения в схему патогенеза болезни позволяет раскрыть социально-психологическую детерминацию патологии человека, объяснить ее своеобразие»,- вот то, что, по мнению Ю.М. Губачева и С.С. Либиха (1977) дает психосоматический подход практическому здравоохранению. Как отмечают авторы, «широкое применение психотерапии при соматических заболеваниях, «плацебо» – эффект многих методов медикаментозной терапии, неспецифические методы лечения соматических заболеваний, социотерапия позволяет доказать роль психических факторов в генезе заболеваний».

Дифференцированный подход к оценке психологических аспектов болезни помогает определять в каждом конкретном случае степень и направленность психокоррекционных мероприятий. Как правило, в клинике внутренних болезней речь идет преимущественно о психологическом консультировании, психологической коррекции, симптоматической психотерапии. Применительно к конкретной группе заболеваний термин «психосоматический» используется в том случае, если роль психологических факторов в рамках полифакторной модели болезни является ведущей.

Понятие психосоматического заболевания

  Психосоматические расстройства (от греч. Ψυχή — душа и греч. Σομα — тело) — группа болезненных состояний, возникающих на основе взаимодействия психических и соматических факторов и проявляющихся соматизацией психических нарушений, психическими расстройствами, отражающими реакцию на соматическое заболевание, или развитием соматической патологии под влиянием психогенных факторов. Идеи связи телесного и психического высказывались еще Платоном, Гиппократом, Галеном.

Впоследствии возникли две школы, отражающие два подхода к трактовке общей концепции болезни. Гиппократическая школа Косса трактовала болезнь как расстройство отношений между субъектом и действительностью – «Человек болен». Школа первых анатомов Книда рассматривала болезнь как поражение какой-то определенной материальной структуры – «у человека есть Болезнь». Это противопоставление проходит через всю историю медицины.

Проблема психосоматических соотношений — одна из наиболее сложных проблем современной медицины, несмотря на то, что тесная взаимосвязь психического и соматического замечена и изучается в течение нескольких веков, со времен Гиппократа и Аристотеля. Однако сам термин «психосоматика» впервые был применен J. Heinroth лишь в 1818 году. Столетие спустя во врачебный лексикон было введено понятие «психосоматическая медицина» (Deutsch F., 1922). К числу научных концепций, оказавших существенное влияние на развитие психосоматической медицины, принадлежат теория нервизма И.М. Сеченова, психофизиологическое учение И.П. Павлова, психосоматическая теория S. Freud, а также теория стресса H. Selye.

Прогресс исследований в этой области связан с именами F. Alexander (1932), последовательно развивавшего представления о роли психических факторов в генезе соматической патологии, F. Dunber (1935) – автора одного из первых руководств по психосоматической медицине и I. Wolf – автора монографии «Стресс и болезнь» (1953) и одного из основоположников психофизического направления в психосоматической медицине. В современной медицине раздел психосоматики представляют клинические, психологические, эпидемиологические и лабораторные исследования, которые освещают роль стресса в развитии соматических заболеваний, связь патохарактерологических и поведенческих особенностей с чувствительностью или устойчивостью к определенным соматическим заболеваниям, зависимость реакции на болезнь («поведения» в болезни) от типа личностного склада, влияние некоторых методов лечения (хирургические вмешательства, и т. п.) на психическое состояние индивидуума.

Еще в 30-е годы ХХ века одним из основоположников психосоматического направления в медицине F. Alexander была выделена группа «классических психосоматических заболеваний», или «чикагская семерка»: гипертония, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит, бронхиальная астма, тиреотоксикоз, ревматоидный артрит, нейродермит. Однако, по мнению А.Б. Смулевича, состояния, относимые к психосоматическим расстройствам, включают не только психосоматические заболевания в традиционном, узком понимании этого термина, но значительно более широкий круг нарушений: соматизированные расстройства (соматоформные состояния, соматизированные дистимии и др.), патологические психогенные реакции на соматическое заболевание, соматопсихические акцентуации на уровне расстройств личности.

В ряду психосоматических принято рассматривать психические расстройства, часто осложняющиеся соматической патологией (нервная анорексия, булимия, алкоголизм и др.), а также психические нарушения, осложняющие некоторые методы лечения: например, депрессии и мнестические расстройства, развивающиеся после операции аортокоронарного шунтирования; аффективные, анксиозные и астенические состояния у больных, получающих гемодиализ и др. (Коркина М.В., Морилов В.В., 1995). В пределах психосоматических в ряде исследований (Смулевич А.Б., 1997; Tuk В. et al., 1997) интерпретируются психопатологические состояния, возникающие в связи с генеративным циклом у женщин (синдром «предменструального напряжения» и «предменструальное дисфорическое расстройство»; депрессии беременных и послеродовые депрессии, в числе которых синдром «грусти рожениц»; инволюционная истерия и др.). К психосоматическим расстройствам причисляют также симптоматические психозы – делирий, аменцию, галлюциноз и др.

О распространенности психосоматических нарушений в целом судить трудно, так как в связи с многообразием их клинических проявлений больные наблюдаются в разных медицинских учреждениях как общесоматического, так и психиатрического профиля, а иногда обращаются за помощью и к представителям «нетрадиционной медицины», вообще выпадая из поля зрения врачей. Поэтому имеющиеся в литературе показатели болезненности должны оцениваться как несколько заниженные по сравнению с числом больных среди населения. Тем не менее, даже опубликованные данные, свидетельствуют о том, что частота психосоматических расстройств достаточно высока и колеблется в населении от 15 до 60%, а среди пациентов первичной практики – от 30 до 57%. Среди контингента пациентов многопрофильной больницы (однодневный «срез» госпитализированных больных) психосоматические расстройства были выявлены в 53,6% случаев (Смулевич А.Б. и др., 1999).

Согласно результатам выборочных исследований, соматоформные расстройства выявляются у 10-26% больных общесоматической сети, а нозогении – у 13-41% больных. Страдающие психосоматозами пациенты длительное время лечатся у врачей разных специальностей, нередко переходя от одного к другому. В клинике внутренних болезней чаще остальных встречаются астенический, фобический и депрессивный синдромы, которые зачастую проявляются под видом соматических страданий. Также довольно часто при соматических заболеваниях отмечаются психогенные реакции преимущественно неврастенической, истерической и обсессивно-фобической направленности (Коркина М.В., Морилов В.В., 1997).

Для проблемы специфичности психосоматических расстройств обычна постановка следующих вопросов: предрасположены ли лица, обладающие определенной личностной структурой, к определенному психосоматическому заболеванию; приводят ли определенные конфликтная и общая жизненная ситуации к определенному психосоматическому заболеванию; существует ли взаимосвязь между поведенческими особенностями человека и риском заболевания определенным психосоматическим заболеванием. Наибольшее число работ, выполненных как клиническим, так и экспериментально-психологическими методами, посвящено поискам «профиля личности», специфичного для того или иного психосоматического расстройства. Точка зрения, утверждающая наличие подобных профилей личности, имеющих диагностическую, прогностическую и терапевтическую значимость, обычно связывается с исследованиями F. Dunber, представленными в получивших широкую известность монографиях «Эмоции и соматические изменения», «Психосоматический диагноз».

Общим итогом этих исследований явилось, скорее, отрицание личностных структур, характерных для отдельных заболеваний. Многие авторы склонны отказаться от поиска профилей личности, заменить этот аспект исследований описанием особенностей личности психосоматического больного вообще, рассматривая в качестве базисной характеристики наличие инфантильной личностной структуры, невротической жизненной позиции, поскольку соматическое выражение эмоциональных переживаний является инфантильной формой их выражения. Влияние острых и хронических стрессов на деятельность внутренних органов, в том числе на иммунные и обменные процессы, подтверждено многочисленными клиническими и экспериментальными исследованиями. Однако представление о психогенезе как линейной психосоматической модели не соответствует действительности. Травмирующие события являются лишь одной из составляющих патогенеза психосоматических расстройств.

Значимую роль в формировании психосоматических заболеваний играют личностные черты. Вместе с тем структура патохарактерологических проявлений, выступающих в качестве предрасположения к тем или иным соматическим заболеваниям, остается предметом дискуссии. Существует тенденция выделения отдельных личностных радикалов, предрасполагающих к возникновению конкретного психосоматического заболевания (например, коронарная личность, артритическая личность). Однако выдвигается и альтернативная точка зрения, в соответствии с которой предрасположение к психосоматической патологии носит более универсальный и целостный характер.

В этом аспекте могут быть выделены патохарактерологические комплексы, обусловливающие склонность к психосоматическим расстройствам в целом, такие как хроническая тревожность и склонность к фрустрации, истерические и нарциссические проявления, алекситимические черты. Существует несколько теорий, объясняющих происхождение психосоматических заболеваний. Согласно одной из них, например, психосоматическое заболевание является следствием стресса, обусловленного длительно действующими и непреодолимыми психическими травмами. При этом, в соответствии с точкой зрения Д.Н. Исаева (2000), для психосоматического здоровья человека «опасен не только один трагический инцидент, подобный смерти близких, но и несколько менее драматичных, происшедших за короткий промежуток времени, так как они тоже снижают возможности приспособления». При этом автор ссылается на теорию жизненных событий T.H. Holmes, R.H. Rahe (1967), в соответствии с которой в течение года человек переживает, в среднем, около 150 заметных жизненных изменений.

Если их число возрастает более чем в два раза, то вероятность психосоматического заболевания составляет в среднем около 80%.

Если число таких событий несколько меньше – от 150 до 300, – то риск заболеваний – 50%.

Другая теория связывает возникновение психосоматического заболевания с внутренним конфликтом между одинаковыми по интенсивности, но разнонаправленными мотивами индивида (амбивалентность мотиваций). Согласно третьей теории, неразрешимый конфликт мотивов (как и неустранимый стресс) порождает в конечном итоге реакцию капитуляции, отказ от поискового поведения, что создает общую предпосылку к формированию психосоматического заболевания. Поражение тех или иных органов и систем в каждом конкретном случае обусловлено генетическими факторами или особенностями онтогенетического развития.

При психосоматических заболеваниях психогенный фактор существует в сложном переплетении с факторами физиологическими. Только сочетание личностных особенностей с определенными свойствами соматических систем и факторами риска делают реальным становление той или иной болезненной структуры или психосоматического заболевания. С. Конечный и М. Боухал (1986) выделили три этапа в развитии психосоматической патологии:

1) действует преимущественно психогенный фактор, преобладают личностные нарушения и имеется бессознательный психологический конфликт;

2) усиливаются функционально-соматические нарушения, формируются «порочные круги» патологического функционирования в страдающих системах, усугубляются личностные нарушения;

3) преобладающими становятся соматические нарушения, заболевание переходит в органическую стадию. Ю.М. Губачев и Е.М. Стабровский (1981), в свою очередь, выделяют ряд вариантов развития психосоматических заболеваний:

• ситуационный (первично-психогенный) вариант, при котором на первом плане среди разнообразных этиологических факторов находятся длительно воздействующие психологически неблагоприятные жизненные условия, столь длительные и интенсивные, что даже развитые защитные и компенсаторные возможности, как на биологическом, так и на психологическом уровне, не ограждают от формирования соматических расстройств;
• личностный вариант, когда главным условием формирования соматической патологии выступает психологически деформированная личность (акцентуированная, невротизированная или психопатизированная), которая обуславливает затяжной, гипертрофированный и извращенный тип психологического реагирования, становление хронизированного эмоционального напряжения. К данному варианту, по мнению П.И. Сидорова и А.В. Парнякова (2000), можно отнести также и формирование болезни через определенные патологические привычки, такие, например, как переедание, алкоголизм, – привычки, имеющие личностную обусловленность;
• церебральный вариант, при котором отмечаются органические нарушения центральной нервной системы, связан с нарушениями регуляторных механизмов эмоциональных переживаний. Органическая патология обуславливает характерные, так называемые «органические» особенности аффекта: застойность, ригидность, вязкость, инертность эмоциональных процессов с фиксированностью эмоционально-негативных переживаний, со склонностью к «саморазвитию» аффекта, когда его «обрастание» разнообразными переживаниями происходит уже независимо от внешних воздействующих раздражителей. Формирование соматического заболевания может быть связано в этом случае с чрезмерной силой и длительностью аффективного реагирования, обусловленного структурой самого аффекта при органическом поражении головного мозга;
• соматический (биологический) вариант, о котором говорят при наличии генетических соматических предпосылок, обусловливающих развитие грубой органической патологии при наличии психологически благоприятной, комфортной ситуации и гармоничной личностной структуры. Как правило, в этих условиях заболевание формируется по механизмам, непонятным с одной лишь психологической точки зрения.

В трактовке П.И. Сидорова и А.В. Парнякова (2000), для психосоматических расстройств характерным является признание значимости психологических факторов как в возникновении, так и в обуславливании ими усиления или ослабления соматического (физического) страдания. По мнению авторов, критерием отнесения имеющегося специфического физического заболевания или страдания к психосоматическим является наличие психологически значимых раздражителей из окружающей среды, которые во времени связаны с возникновением или обострением данного физического нарушения.

Основные концепции психосоматики

Психосоматика – это учение о телесной взаимосвязи психических и соматических процессов в организме. Психосоматический подход основан на идее целостного понимания человеческого существа. В своем развитии психосоматическая медицина прошла ряд этапов, на каждом из которых доминировала та или иная теоретическая концепция. В историческом аспекте можно выделить следующие основные направления развития психосоматической медицины.

Психоаналитические концепции – «конверсионная модель» психосоматических расстройств S. Freud (1895), которая приписывает телесным нарушениям функцию символического выражения подавленных интрепсихических, прежде всего, сексуальных конфликтов, и ее современное продолжение в идеях W. Brautigam, P. Christian (1986), теория «специфичности интрапсихического конфликта» F. Alexander (1951), в которой симптом оценивался не как символическое замещение подавленного конфликтного содержания, а как нормальное физиологическое сопровождение хронизированных эмоциональных состояний. При этом нозология заболевания зависит от вида интрапсихического конфликта – невозможность удовлетворения потребностей в тесных отношениях при посредстве парасимпатической нервной системы может привести к развитию язвенной болезни, неспецифического язвенного колита, бронхиальной астмы, а при блокировке агрессии и возбуждении симпатической нервной системы – к артриту, артериальной гипертензии, тиреотоксикозу.

По мнению F. Alexander, несмотря на то, что эти болезни и выделены в особую «психосоматическую группу», они являются с одной стороны психосоматическим, а другой – полиэтиологичными. Для запуска заболевания необходимы три условия: психическая конфигурация (некоторые особенности личности), Х-фактор, то есть конституциональная либо приобретенная уязвимость органа, а также пусковой механизм или ситуация-ускоритель, влияющая на пациента.

К характерологически-ориентированным теориям можно отнести те, которые своей задачей ставят объяснение природы возникновения психосоматических заболеваний через личностные особенности, впервые сформулированное еще Гиппократом сродство темпераментов с определенными заболеваниями. Среди этих теорий наибольшую известность приобрела концепция «личностного профиля» F.Dunbar (1943). Следующим этапом развития несистемных однолинейных концепций стала разработка психофизиологических теорий, утверждающих специфичность реакций конкретного органа на стресс (Wolff H., 1946; Grace W. et Graham D., 1952; Caplan H., 1975).

К системным концепциям развития психосоматической патологии относятся теории Эго-психологии, прежде всего, основанные на разработке модели стерильности личности психосоматического больного, лежащей в основе современных концепций алекситимии. К гомеостатическим концепциям патогенеза психосоматозов относят теории патологии раннего развития (конфликты раннего детства с последующими расстройствами в более зрелом возрасте) и теории объектных отношений (утрата значимого объекта, психобиологическая модель заболевания). Нейрогуморальные концепции развития психосоматических заболеваний исходят из того, что патология возникает вследствие нарушений внутреннего равновесия в рамках проявления «вегетативного сопровождения эмоций» по W.B. Cannon (1932) и общего неспецифического адаптационного синдрома H. Selye (1953), в которой стресс рассматривается как психосоциальное воздействие в широком смысле понятия.

Согласно теории П.К. Анохина о «функциональных системах» (1975), решающим фактором, обусловливающим вовлечение какого-либо органа или физиологической системы в патологический процесс по принципу вынужденного функционирования, служит, в конечном итоге, биологическая архитектоника самой эмоции как функциональной системы. Среди физиологических теорий наиболее известны теория «условных рефлексов» И.П. Павлова (19903), восходящая к идеям И.М. Сеченова о рефлекторных основах психической деятельности, единстве соматических и психических проявлений.

Продолжением работ И.П. Павлова было создание гипотезы К.М. Быкова и И.Т. Курцина (1960) о кортико-висцеральном происхождении психосоматических заболеваний. Ставшая важным этапом формирования физиологических основ психосоматических зависимостей, кортико-висцеральная теория в то же время не была лишена недостатков. В ней не в полной мере учитывалось, что между корой головного мозга и регулируемым ею внутренним органом существует ряд промежуточных звеньев (в частности, гипоталамическое и эндокринное), без учета которых нельзя объяснить механизм психосоматических нарушений. Она исключила из круга своего рассмотрения собственно психологический аспект изучения психосоматических соотношений, роль личности как высшей формы регуляции человеческой деятельности в формировании этой патологии, любые попытки содержательного понимания психогенных факторов в их этиологической роли при психосоматических расстройствах. Кортико-висцеральная теория в работах ряда ее продолжателей обогащалась новыми сведениями, касающимися представлений о ретикулярной формации как морфологическом субстрате мощных влияний на кору головного мозга со стороны подкорково-стволовых его отделов, данными современной нейрохимии и нейроэндокринологии, позволившими лучше понять механизмы взаимодействия нарушений высшей нервной деятельности и вегетативно-эндокринно-обменных нарушений и др.

По существу, в этих исследованиях отразилось более широкое понимание кортико-висцеральной патологии со стремлением учитывать в генезе весь комплекс биологических, психологических и социальных факторов. Психосоматическое направление активно развивается в последние десятилетия в медицине и клинической психологии. За последние годы претерпели значительные изменения такие области психосоматики, как психонейроэндокринология и психонейроиммунология. Последние данные с очевидностью доказывают, что эндокринные и иммунные функции во всем организме представляют собой интегральные системы с многообразными прямыми и непрямыми связями с ЦНС и ВНС, а через них – с окружающим миром.

Современная  психосоматическая концепция относится к глобальным концепциям и имеет много общего с теорией стресса H. Selye. Однако в настоящее время исследователи все чаще обращаются к социобиологическим факторам в качестве вероятных стрессоров. Изучаются влияние физических нагрузок, удовлетворенность трудовой деятельностью, проблемы преодоления усиливающейся технизации и т.д. В этой связи заслуживает внимания системно-динамическая концепция возникновения психосоматических заболеваний, предложенная П.И. Сидоровым и соавт. (2006), согласно которой для развития психосоматического заболевания необходимы этапы социо-, психо- и патогенеза (рис. 1). По мнению авторов, данная модель не только учитывает все три условия, необходимые для «запуска» заболевания по F. Alexander, но и отвечает на основные вопросы психосоматической медицины: о пусковом механизме патогенного процесса; о том почему один и тот же раздражитель способен вызвать или не вызвать болезнь у разных людей; а также, почему психическая травма у разных людей приводит к поражению различных органов и систем.  Рис. 1. Системно-динамическая концепция возникновения психосоматических заболеваний (Сидоров П.И., Соловьев А.Г., Новикова И.А., 2006)

В свете современных представлений о развитии психосоматических заболеваний особого внимания заслуживает сформулированная профессором В.И. Симаненковым (2000) онтогенетическая концепция психосоматического процесса, в которой определено два ключевых понятия – психосоматический онтогенез человека и психосоматический процесс. Основные положения этой концепции следующие:

• невозможно выделить специфические психологические радикалы для каждого заболевания;
• личностные изменения у пациентов с психосоматическими заболеваниями гетерогенны по своей природе;
• включение психологических факторов в механизмы развития и течения соматических заболеваний происходит путем их интеграции в вертикально организованные патологические функциональные системы;
• избирательность поражения органа или системы связана с генетическими и конституциональными предпосылками;
• течение хронических заболеваний рассматривается как адаптационно-компенсаторный процесс.

Согласно концепции В.И. Симаненкова под психосоматическим онтогенезом понимается возможность формирования на генетической базе, в условиях индивидуального развития человека и воздействия на него психогений, вертикально организованных устойчивых патологических функциональных систем, включающих социально-психологический, нейроэндокринный, иммунный и органный уровни. При этом отдельные звенья такой функциональной системы взаимодействуют по принципам обратной связи с активным вовлечением в процесс органа-мишени. Психосоматический процесс представляет собой разворачивающиеся во времени адаптационно-компенсаторные изменения, которые обусловливают течение хронических заболеваний и расстройств висцеральных систем – как функциональных, так и органических. В.И. Симаненков представляет следующие механизмы развития и течения психосоматических заболеваний:

1. психосоматические заболевания не являются строго психогенными, так как невозможно выявить изолированные психологические радикалы, специфичные для каждого заболевания, традиционно относящегося к категории психосоматических. При этом в роли первично неспецифических дезадаптирующих феноменов выступают личностные факторы;

2. личностные расстройства у пациентов с психосоматическими страданиями гетерогенны по своей природе. Они могут быть:

• первичными;
• нозогенными, являющимися либо результатом личностного реагирования на соматическое заболевание, либо соматогенными, отражающими патогенное влияние на центральную нервную систему различных экзо- и эндогенных факторов;
• ятрогенными, являющимися результатом информационных или психосоматических ятрогений;

3. включение психологических факторов в механизмы развития и течения соматических заболеваний происходит путем их интегрирования в вертикально организованные патологические функциональные системы, включающие психогенный, нейрогенный (прежде всего лимбико-ретикулярный комплекс), эндокринно-иммунный и уровень органа или системы мишени. При этом патологические функциональные системы функционируют по принципам обратной связи;

4. избирательность поражения органа или системы-мишени связана с наличием генетических (иммуногенетических) предпосылок, формированием специфичного для каждого страдания иммунно-эндокринного «обеспечения эмоционально-стрессорного реагирования, генотипически и фенотипически обусловленной неполноценностью органа или системы;

5. течение хронических заболеваний внутренних органов может рассматриваться в качестве адаптационно-компенсаторного процесса. При этом в фазе обострения обнаруживается феномен «психосоматического расщепления», сущность которого заключается в относительной независимости течения обострения соматического заболевания, с уменьшением патогенетической значимости психологических факторов, что позволяет пересмотреть роль психотропных воздействий в фазе обострения.

В фазе ремиссии наблюдается феномен «психосоматического сцепления» и происходит окончательное формирование патологической психосоматической функциональной системы.

Таким образом, фаза ремиссии является процессом неполной психосоматической адаптации или компенсации, и именно в этой фазе психотропные воздействия могут выступать в роли патогенетически ориентированной терапии. С точки зрения современного понимания генеза возникновения психосоматической патологии, онтогенетическая концепция В.И. Симаненкова является обобщающей и может служить отправной точкой для дальнейшего изучения психосоматических заболеваний.

Био-психо-социальный подход – основная парадигма в психосоматической медицине и клинической психологии

Отражением системного подхода в современной психологии и психосоматической медицине является принцип биопсихосоциального единства, подчеркивающий значимость биологических, психологических и социальных факторов в возникновении и развитии тех или иных болезненных расстройств. Опираясь на общую теорию систем Л. фон Берталанфи, G.L. Engel рассматривает биопсихосоциальную модель как динамическое единство, включающее различные подструктуры, находящиеся в процессе постоянного изменения и взаимного влияния. Согласно G.L. Engel, эти подструктуры имеют иерархическую организацию, в основании которой лежат физикальные подсистемы (частицы и атомы), а далее следуют – органические системы (в виде клеток, органов и систем органов), личностные подсистемы (в виде переживаний и поведения личности), культурные и общественные системы вплоть до биосферы.

Каждая система функционирует по собственным законам и поэтому для анализа феноменов каждого уровня необходимы специфические и адекватные этому уровню средства. Находящиеся в иерархическом единстве подсистемы состоят в непосредственном и постоянном контакте и взаимно влияют друг на друга, что выражается в постоянном взаимодействии органических, психологических и социокультурных факторов. В их взаимовлиянии не существует простых линеарных причинно-следственных связей, все причинные связи комплексные и сложные (Холмогорова А.Б., 1998). С этих позиций человеческий организм является динамически развивающимся целым, открытой системой, осуществляющей обмен между активностью внутренней (организмом) и внешней (окружающим миром), а эмоциональные состояния и психосоматические расстройства представляют собой ответы живой системы на различные влияющие на нее факторы.

Объяснение природы устойчивых эмоциональных состояний и психосоматических расстройств, а также прогнозирование возможных перспектив их дальнейшего развития требует изучения отношений между организмом и окружающей средой и отношений между биологическими, психическими и социальными процессами.

Данный подход лежит в основе современных представлений о природе эмоциональных нарушений и психосоматических расстройств, психологии телесности (Арина Г.А., 1991; Гаранян Н.Г., Николаева В.В., Соколова Е.Т., 1995; Тхостов А.Ш., 1991; Холмогорова А.Б., 1996), об уровневой организации системы эмоциональной саморегуляции (Лебединский В.В., Никольская О.С., 1990). В рамках биопсихосоциальной модели снимается вопрос о том, какие факторы главные, он заменяется вопросом о характере их взаимодействия.

На практике био-психо-социальный подход означает наиболее полный учет при оценке любого феномена, в частности, астенического синдрома, всех воздействующих факторов: биологических (инфекции, интоксикации, сосудистые заболевания головного мозга, черепно-мозговые травмы и другие патологические процессы, провоцирующие формирование астенических расстройств), социальных (астенизирующее воздействие острого и хронического социального стресса, «микротравм» повседневной жизни, своеобразного «стрессопланктона», истощающего ресурсы и резервы организма человека), а также психологических, связанных, например, с такими психологическими особенностями, как сенситивность, склонность к длительным эмоционально-негативным переживаниям, слабость адаптивно-совладающего поведения в преодолении стресса.

В каждом конкретном случае удельный вес биологических, социальных, психологических факторов может быть различным, как и взаимосвязи между ними, определяя индивидуальный подход в лечении, профилактике и реабилитации пациентов с астеническими расстройствами.

Комплексная системная оценка психосоматического статуса пациента в клинике внутренних болезней

Установление связей между данными анамнеза и соматического обследования – повседневная работа в практике врача любой специальности. Хорошо собранный анамнез – половина диагноза. Между тем, когда врач обращает внимание не только на жалобы и объективные проявления болезни, но и на жизненную ситуацию и историю жизни больного, он знакомится и с его психосоциальным положением. Это имеет неоценимое значение для взаимоотношений врача и больного и для готовности пациента к лечению.

Какие средства имеются в распоряжении врача, чтобы поставить психосоматический диагноз?

Самую важную роль играют диагностическая беседа и психосоматический анамнез, которые развились из психоаналитического интервью и сохранили его теоретическую основу. В сфере психосоматики существуют две исходные ситуации, которые определяют направленность диагностической беседы.

Первая, когда речь идет о пациентах с установленным соматическим заболеванием, которым нужно оказать помощь в психологической переработке болезни, способствовать соучастию в лечении. Вторая, когда речь идет о больных, у которых соматические симптомы имеют психическую обусловленность. По сути, любая диагностическая беседа врача с пациентом должна иметь психотерапевтическую направленность. Существенные трудности и уклонение от постановки психосоматического диагноза чаще зависят от самого врача и, прежде всего, от его традиционной врачебной роли: как может врач что-то диагностировать, если он в своем естественнонаучном образовании к этому не подготовлен? Однако современная врачебная практика диктует необходимость находить время и место для сбора психосоматического анамнеза.

Психологические тесты – это стандартизованные психодиагностические методы, предназначенные для изучения и оценки (как количественной, так и качественной) своеобразных свойств личности в ее переживаниях и поведении. Значение психологических тестов заключается в том, что с их помощью можно получить объективную оценку состояния пациента, независимую от субъективных мнений исследователей. Большинство личностных тестов имею характер опросника.

Цель исследования – измерение и оценка индивидуально-психологических особенностей личности путем получения от испытуемого односложных ответов. Наиболее часто в практике используются миннесотский многопрофильный личностный опросник (СМИЛ, MMPI), 16-факторный личностный опросник Р.Б. Кэттелла (16-PF), опросник Г. Айзенка (EPI), опросник для определения личностной и реактивной тревожности Ч.Д. Спилбергера в модификации Ю.Л. Ханина, патохарактерологический диагностический опросник (ПДО) для подростков А.Е. Личко и т.д.

Особое положение занимают проективные психологические методики, цель которых выявить скрытые побуждения, импульсы, чувства, состояния: тематический апперцептивный тест (ТАТ), методика изучения фрустрационных реакций человека С. Розенцвейга, методика чернильных пятен Г. Роршаха, цветовой тест Люшера. Однако в индивидуальной повседневной клинической диагностике тесты имеют вспомогательное значение. Их роль возрастает при проведении психосоматических исследований среди большого числа пациентов. В этих же случаях, как правило, применяют и методы психофизиологического исследования — комплекс методик, используемых для изучения физиологического обеспечения психических процессов, такие как регистрация импульсной активности нервных клеток, регистрация электрической активности кожи, электроэнцефалография, электроокулография, электромиография, электрокардиография и исследование вариабельности сердечного ритма и др.

Важнейшими достижениями в разработке проблемы патологии можно считать, по мнению А.Б. Холмогоровой, признание интегративного подхода, тенденцию к синтезу различных частичных научных проекций, за которыми стоят знании я и практика разных специалистов, отказ от претензии на владение истинным знанием у представителей различных наук, доминирование конструктивистской установки в решении проблемы здоровья через осмысление различных практик в конкретном культурном контексте и постоянное обогащение и развитие представлений о норме и патологии.

Раскрывая психологический аспект, находящийся в центре внимания клинической психологии, при анализе любого патологического феномена исследуются следующие психические функции, или психические процессы: когнитивные процессы (восприятие, внимание, память, мышление, воображение), эмоциональные переживания (тревога, страх, депрессия и печаль, гнев, раздражительность и т.п.), мотивационные (побудительные) процессы, а также особенности поведения, общения и деятельности. Конкретные нарушения представляют собой «комплексный феномен выпадения или ограничения различных психических функций». Носителем и субъектом интеграции всех этих функций выступает целостная личность с ее уникальным психическим складом, системой ценностей, задающей индивидуальные ориентиры жизнедеятельности, придающей смысл и содержание индивидуальному жизненному пути каждой личности.

Поэтому комплексный подход предполагает исследование многих интегральных психологических характеристик: самооценки, локуса контроля, стрессоустойчивости, защитно-совладающего поведения и других психологических ресурсов, обеспечивающих адаптацию и выживание. Биологический уровень исследования любого феномена с позиций целостного системного подхода включает в себя общесоматические, генетические, нейрохимические, нейроэндокринные и иммунологические факторы.

Своеобразный «переходный мостик» между биологическим и психологическим аспектами представляют собой нейропсихологические факторы. Сохранность иммунной системы имеет огромное значение для совладания со стрессовыми факторами. При ряде заболеваний доказана роль наследственного фактора, а также выявлены определенные биохимические изменения, сопровождающие эти заболевания. Бесспорно, при целом ряде заболеваний биологические факторы, несомненно, играют ведущую роль. Многие психологические особенности человека предопределены его наследственностью, типом конституции, свойствами нервной системы, особенностями темперамента.

Наконец, комплексная оценка должна учитывать также и влияние социальных сетей (системы социальных связей человека) и социальной поддержки на качество жизни, уровень стресса и состояние здоровья в целом.

Реакция личности на болезнь

Отражение болезни в переживаниях человека принято определять понятием внутренняя картина болезни (ВКБ). Оно было введено отечественным терапевтом Р.А. Лурия и в настоящее время широко используется в медицинской психологии. Это понятие, по определению ученого, объединяет в себе все то, «что чувствует и переживает больной, всю массу его ощущений, его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах – весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм».

Как сложное структурированное образование, внутренняя картина болезни включает в себя несколько уровней: сенситивный, эмоциональный, интеллектуальный, волевой, рациональный. ВКБ определяется не нозологической единицей, а личностью человека, она также индивидуальна и динамична, как и внутренний мир каждого из нас. При этом существует ряд исследований, обнаруживающих характерные особенности переживания больным своего состояния.

Так, в основе концепции В.Д. Менделевича («Терминологические основы феноменологической диагностики») находится представление о том, что тип реагирования на определенное заболевание определяется двумя характеристиками: объективной тяжестью болезни (определяющейся критерием летальности и вероятностью инвалидизации) и субъективной тяжестью болезни (собственной оценкой больным его состояния).

Представление о субъективной тяжести заболевания складывается из социально-конституциональных характеристик, к числу которых относятся пол, возраст и профессия индивида. Для каждой возрастной группы существует свой реестр тяжести заболевания – своеобразное распределение болезней по социально-психологической значимости и тяжести.

Так, в подростковом возрасте наиболее тяжелые психологические реакции могут быть вызваны не теми болезнями, которые являются объективно угрожающими сохранности организма с медицинской точки зрения, а теми, которые изменяют его внешний вид, делают его непривлекательным. Это обусловлено существованием в сознании подростка основной потребности – «удовлетворенности собственной внешностью».

Лица зрелого возраста более психологически тяжело будут реагировать на хронические и инвалидизирующие заболевания. «Это связано с системой ценностей и отражает устремленность человека зрелого возраста удовлетворять такие социальные потребности, как потребность в благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности и пр.». В этом отношении с онкологическими заболеваниями связаны наиболее сильные переживания. Для пожилых и престарелых людей наиболее значимыми являются болезни, которые могут привести к смерти, потере трудо- и работоспособности.

К индивидуально-психологическим характеристикам, оказывающим влияние на специфику переживания заболевания, относятся особенности темперамента (в отношении следующих критериев: эмоциональность, переносимость боли, как признак эмоциональности, и ограничения движений и обездвиженности), а также особенности характера человека, его личности (мировоззренческие установки, уровень образования).

Существует типология способов реагирования на заболевание пациентом. Знание типа реагирования больного помогает подобрать адекватную стратегию взаимодействия с ним и его семьей, использовать соответствующие способы общения, мотивирования к лечению.

Типы психологического реагирования на тяжелое соматическое заболевание

Типология реагирования на заболевание А.Е.Личко и Н.Я. Иванова («Медико-психологическое обследование соматических больных») включает в себя 13 типов психологического реагирования на заболевание, выделенных на основе оценки влияния трех факторов: природы самого соматического заболевания, типа личности, в котором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера и отношения к данному заболеванию в референтной (значимой) для больного группе.

В первом блоке находятся те типы отношения к болезни, при которых не происходит существенного нарушения адаптации:

• Гармоничный: для этого типа реагирования характерна трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации – переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе происходит сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела.
• Эргопатический: характерен “уход от болезни в работу”. Даже при тяжести болезни и страданиях стараются во что бы то ни стало работу продолжать. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться исследованию так, чтобы это оставляло возможность для продолжения работы.
• Анозогнозический: характерно активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях, отрицание очевидного в проявлении болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения, желание обойтись своими средствами.

Во второй блок входят типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации:

• Тревожный: для этого типа реагирования непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагополучного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнений, методах лечения, непрерывный поиск “авторитетов”. В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные о болезни (результат анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение прежде всего тревожное, угнетенность – вследствие этой тревоги).
• Ипохондрический: характерно сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур).
• Неврастенический: характерно поведение по типу “раздражительной слабости”. Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем – раскаяние за беспокойство и несдержанность.
• Меланхолический: характерна удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг, неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.
• Эйфорический: характерно необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что “само все обойдется”. Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушения режима, хотя эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течении болезни.
• Апатический: характерно полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны, утрата интереса ко всему, что ранее волновало.
• Обессивно-фобический: характерна тревожная мнительность прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.
• Сенситивный: характерна чрезмерная озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое может произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательность отношения с их стороны в связи с этим.
• Эгоцентрический: характерен “Уход в болезнь”, выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы – все должны забыть и бросить все и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся “на себя”. В других, также требующих внимания и заботы, видят только “конкурентов” и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни.
• Паранойяльный: характерна уверенность, что болезнь – результат чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения и побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим.
• Дисфорический (характерно тоскливо-озлобленное настроение).

Взаимодействие с некоторыми из таких пациентов может приносить врачу выраженный психологический дискомфорт. Но знание психологических оснований этого типа поведения пациента поможет врачу лучше понимать его потребности, ожидания, страхи и эмоциональные реакции, оптимально организовывать процесс взаимодействия с ним, использовать определенные инструменты влияния. Важно понимать, что, даже демонстрируя полное безразличие к исходу лечения, пациент больше всего хочет услышать слова надежды и нуждается в укреплении его веры в лучшее. Пациенты, непрерывно тревожащиеся о своем состоянии, нуждаются в спокойном, оптимистичном и внимательном разговоре с врачом, а пациенты, демонстрирующие реакции агрессии к окружающим и врачу – авторитетной уверенной позиции врача, которая поможет справиться со скрываемым в душе сильнейшим страхом за свою жизнь.

Таким образом, понимание типа реагирования больного на заболевание поможет сделать союз врача и пациента более эффективным, способствующим психологическому благополучию обоих участников лечебного процесса.

Больной и его социально-психологическое взаимодействие

В данном аспекте, целесообразна ссылка на Б.Д. Кар-васарского, который приводит данные В.А. Ташлыкова и В.Я. Костеровой, изучивших эталонные и реальные оценки больными самих себя и других людей.

Например, эталон медицинского работника у людей, больных неврозами, был связан с определенными лично­стными качествами. Это такие качества медицинского ра-боника, как ум, внимательность, увлеченность работой, чуткость, тактичность, терпеливость, чувство долга, спо­койствие, серьезность, чувство юмора. При этом, для женщин наиболее значимыми оказались особенности тем­перамента и характера врача, которые обеспечивают хо­роший, эффективный эмоциональный контакт. Было об­наружено, что предпочтительным оказался так назыве-мый сопереживающий тип общения. А для мужчин глав­ным качеством врача был профессиональный опыт при эмоционально-нейтральном типе общения. Наоборот, у больных, страдающих разными видами невроза, обнару­жились определенные отличия в эталоне врача. Напри­мер, больные истерией предпочитали сопереживающий тип общения. Люди, больные неврастенией, предпочита­ли нейтральный тип общения. А люди, больные психас­тенией, отдавали предпочтение волевым качествам врача.

Подмечено, что разным типам пациентов импонируют разные врачи. Например, скромные люди предпочитают властных, грустные — жизнерадостных, эмоционально-холодные — отзывчивых, вздорные и хаотичные натуры —- упорядоченных и дисциплинированных. Больные не­врозом мужчины лучше себя чувствуют с врачом своего пола, для женщин пол врача существенного значения не имеет. Однако и мужчины, и женщины предпочитают врачей более пожилого возраста.

Можно сказать, что в последнее время предпочтитель­ным считается не авторитетный тип взаимоотношений, а партнерство медицинского работника и больного в процес­се лечения. То есть, врач и пациент вместе намечают и обсуждают план лечения и его ожидаемые результаты. Па­циент перестает быть только объектом тех или иных лечеб­

ных, в том числе и психотерапевтических манипуляций, но принимает в них самое активное участие. Это достигает­ся включением его в различные формы социального взаи­модействия в стационаре. Ответственность за правильные отношения между врачом и больным целиком лежит на враче. Обычно они складываются самой ситуацией, так как больной сам идет к врачу, он ищет его помощи и ждет ее, готовый чрезвычайно эмоционально реагировать на все хо­рошее, что получит от него, но также и на то, что вызыва­ет его неудовлетворенность или разочарование.

Иногда агрессивное отношение больного может свиде­тельствовать о большой внутренней напряженности и настойчивости в стремлении добиться выздоровления, а иногда является следствием раздражительности — уста­лости от заболевания. Такое поведение требует особого внимания и часто оказывается оправданным теми или иными причинами. Отрицательное отношение к врачу может формироваться в случае плохого психологическо­го контакта, связанного с безразличием и формальным отношением к пациенту. Следует отметить, что в случае неправильно сложившихся отношений между врачом и больным, больной должен иметь возможность и право переменить своего лечащего врача.

Взаимодействие больного и других больных.

Проблематика таких взаимоотношений важна не только для амбулаторных больных, но и в случаях госпитализа­ции больного. Дело в том, что в больнице, госпитале контакт с чужими и незнакомыми людьми становится близким, даже где-то интимным. И в этом случае даже для здорового человека существует проблема психологи­ческой совместимости. Следует понять, насколько акту­альной становится она для больного человека, часто ут­ратившего в той или иной степени душевное равновесие и поэтому особенно нуждающегося в душевном тепле, пси­хологической поддержке, эмпатии.

И. Харди считает вопрос о группировке больных очень важным. Он приводит как положительный пример обы­чай, когда медицинская сестра либо другой больной вме­сте с новыми пациентами обходят все здание больницы, показывают различные службы, знакомят прибывшего больного с другими пациентами. Такая практика может

облегчать для человека первый момент его пребывания в стационаре и дальнейшую психологическую адаптацию его в новых условиях. Следует отметить, что, как прави­ло, в больничной палате создается свой коллектив с оп­ределенным микроклиматом. Гармоничным или напря­женным. Больные вступают друг с другом в различные взаимоотношения. Например, ходячие помогают лежа­чим и т.д. В процессе общения обсуждаются течение бо­лезней, результаты лечения, политика, увлечения, се­мейные заботы и др. Определяется лидер. Часто им мо­жет оказаться хронический больной, уже имеющий опыт пребывания в больнице. Так как он лучше других осве­домлен о ее порядках и разбирается во всех делах. Отме­тим, что от личностных особенностей и позиции лидера молсет зависеть эмоциональное благополучие палаты. При появлении психологической несовместимости между больными рождается недовольство, это очень вредит лечебному процессу.

Причиной психологической несовместимости может яв­ляться различия темпераментов, характеров, личност­ных установок, привычек, образовательного уровня, ин­теллекта или разного культурного уровня. Поводом для конфликтов могут быть совершенно любые события боль­ничной жизни.

Одним из возможных способов устранения трений меж­ду больными и одновременно методом групповой психо­терапии является беседа сестры в палате. Темой беседы могут служить порядки, сложившиеся в палате, привыч­ки больных, их дисциплина, проблема приспособления к жизни и др. Такие беседы помогают разрешить опреде­ленные проблемы, наладить отношения, улучшить мик­роклимат. В тех случаях, если это не удается, И. Харди рекомендует по возможности перегруппировать больных, не открывая им настоящей причины этого события. Од­нако, более рациональным может являться короткий ан­кетный или устный опрос в конце каждой недели с един­ственным вопросом. Например: «С кем бы Вы хотели находиться в палате?». Психологически может быть же­лательно удовлетворение этих пожеланий по возможнос­ти до появления конфликтов. При решении такого воп­роса, как группировка больных, следует избегать поме­щения эмоционально лабильных лиц в одной палате с очень тяжелыми или умирающими больными.

Взаимодействие больного и его семьи.

Как правило, болезнь одного из членов семьи наруша­ет нормальное функционирование всей семьи. Вся эта си­туация неизбежно отражается на взаимодействии дру­гих членов семьи, часто приводя к перераспределению социальных ролей.

Заболевший член семьи вынужден «играть» роль боль­ного, физическая беспомощность которого иногда резко противоположна его обычному положению в семье и жиз­ненным позициям. Эта ситуация делает человека непри­вычно зависимым от отношения родных и создает опреде­ленные трудности для адаптации. Трудности, с другой сто­роны, усиливаются тем, что для самой семьи тяжелый боль­ной — близкий человек представляет большую психологи­ческую нагрузку: вместо обычной, получаемой от него под­держки, в том числе материальной, и другой помощи.

Все это положение создает необходимость определенной перестройки в отношениях и обязанностях всех членов се­мьи. При этом для создания и поддержания эмоционально­го равновесия больного человека очень важен определен­ный микроклимат в семье. Он создается или поддерживает­ся хорошими дружелюбными отношениями в семье. А спо­койная забота, предъявление разумных и выполнимых тре­бований к больному в семье, даже посильный труд, способ­ны поддерживать оптимизм и душевное равновесие больно­го гораздо более, чем чрезмерные страхи и гиперопека и другие негативные факторы.

Надо отметить, что паническая тревога и преувеличения вполне могут индуцировать больного и мешать его выздо­ровлению или реабилитации.

Так же неблагоприятно могут действовать на больного эмоционально неуравновешенные, нетактичные родствен­ники, друзья или знакомые. Часто бывает так, что наве­щая больного человека, близкого им по тем или иным причинам, дома или в больнице, эти люди могут травми­ровать заболевшего, взволновать непродуманным поведе­нием, вопросами, замечаниями или сведениями, которые им самим кажутся пустяковыми — незначащими, но для больного приобретают особое значение.

Следует подчеркнуть, что любая психологическая ра­бота с родными больных может быть и должна быть необ­ходимой. Это дает не только положительный эффект для лечения, выздоровления, реабилитации, но это дает много сведений о больном, помогает ввести взаимоотношения между больным и членами его семьи в нужное русло, а также помогает включить всех людей из близкого окруже­ния больного в систему психотерапевтических воздействий.

Общие рекомендации для проведения беседы с пациентом

Для установления доверительных отношений с пациентом вначале беседы необходимо представиться, назвав имя, отчество, должность, сообщить цель беседы и получить согласие пациента на беседу.

Вначале беседы необходимо справиться о самочувствии пациента, о его жалобах, начните беседу с вопроса: «Что вас беспокоит?» Обращайтесь к вашему пациенту только по имени отчеству и на «вы». Смотрите пациенту в лицо, в глаза, наблюдайте за его поведением, мимикой, жестами. Это располагает к откровенной беседе, а наблюдение дает возможность судить о том, в каком аспекте более целесообразно вести беседу.

Не начинайте беседу с личных, деликатных вопросов. Не рекомендуется во время беседы садиться на постель пациента, а следует воспользоваться стулом, визуальный контакт с пациентом должен быть на одном уровне.

Пользуйтесь исключительно положительной интонацией голоса. Будьте спокойны, неторопливы, терпеливы и вежливы. Не проявляйте досады и раздражения. Говорите внятно, доходчиво, неторопливо, отчетливо, ясно, с каждым на его языке. Используйте понятную пациенту терминологию. Если вы сомневаетесь, что пациент понимает вас, спросите, что он вкладывает в то или иное по­нятие. Если необходимо повторить вопрос, перефразируйте его для лучшего понимания. Внимательно слушайте. Латинская поговорка гласит: «Сказал и облегчил тем душу». Древние греки подчеркивали, что сила Эскулапа была не столько в том, как он говорил, сколько в том, как он слушал. При беседе проявляйте сочувствие, искренний интерес и участие, будьте естественны.

«Медработник, говорящий монотонно, бессвязно, с трудом находит контакт с больным. Звуковая речь, если она эмоциональная, спокойная, уверенная, является для медика важнейшим психотерапевтическим методом воздействия на больного». Грандо

Кроме того, человек может и сознательно себя подавать (выстраивать свой имидж), вместо того, чтобы просто быть самим собой. Впрочем, в ситуации, угрожающей здоровью и благополучию, это делается не так часто, как в обычной жизни. Профессиональная наблюдательность медсестры состоит в искусстве замечать в процессе беседы с пациентом то, чего не видят другие. Важно уметь интерпретировать поведение или информацию, полученную от пациента, в терминах психологических проблем, которые тот имеет, уметь видеть психологическую подоплеку ситуаций и оценивать их с точки зрения потребности пациента в психологической помощи. При проведении беседы следует придерживаться принципа уважения к личности пациента, избегать каких-либо оценочных суждений, принимать пациента и его проблему такими, какие они есть, гарантировать конфиденциальность получаемой информации. Пациент, решившись говорить о сокровенном, эмоционально значи­мом, хочет, чтобы его выслушали. Следовательно, первоначально нужно проявить интерес к психологической реальности пациента и внимательно, терпеливо его выслушать. И только после этого начинать задавать вопросы.

Беседа с пациентом дает определенное представление о его культурном, интеллектуальном уровне, о степени образованности, индивидуально-личностных особенностях, доминирующих переживаниях. Эти знания помогают установить правильный психологический контакт и найти индивидуальный подход к пациенту.

Основными условиями эффективности профессионального общения являются: демонстрация доброжелательности, такта, внимания, интереса, профессиональной компетентности.

Медработнику необходимо знать особенности психологического отражения своего состояния пациентами разного возраста осуществлять соответственно деонтологическую тактику общения.

Дети дошкольного возраста.

Для них характерно:

– отсутствие осознания болезни в целом;

– неумение формулировать жалобы;

– сильные эмоциональные реакции на отдельные симптомы болезни;

– восприятие лечебных и диагностических процедур как устрашающих мероприятий;

– усиление дефектов характера, воспитания ребенка в период болезни;

– чувство страха, тоски, одиночества в стенах лечебного учреждения, вдали от родителей.

Деонтологическая тактика. Эмоциональное теплое отношение (быть и медицинской сестрой, и воспитателем, и матерью), отвлечение от болезни, организация нешумных игр, чтение, проведение процедур, с уговорами. Профессиональное обращение с родственниками больного ребенка.

Подростки.

У них преобладает психологическая доминанта возраста – «притязание на взрослость». Бравада для них является формой самозащиты при внутренней психологической ранимости. Пренебрежительно относятся к болезни, факторам риска.

Деонтологическая тактика медработника. Общение с учетом возрастных психологических особенностей, опоры на самостоятельность, взрослость подростка.

Информирование больного

Это весьма трудная проблема для врача. В преды­дущих главах говорилось о том, что взаимодействие людей подвержено влиянию многих факторов и на ком­муникативные процессы эти факторы оказывают до­вольно заметное искажающее воздействие. Эффект установок связан со страхами и тревогой пациентов, с их опасениями выявления тяжелого заболевания. Например, больной испытывает страх, что у него тяжелое заболевание сердца, и врач произносит, обследовав этого пациента, следующую фразу: «Вы знаете, у Вас нет собственно сердечного заболевания, боли в области сердца связаны с неврозом». Больной не очень хорошо знает, что такое невроз, и не знает насколько эта боль угрожающая. И тогда он задает еще один вопрос врачу:

«Но почему же эти боли такие сильные?» Тогда врач отвечает: «Потому что у Вас выраженный довольно за­пущенный тяжелый невроз». Больной выходит из ка­бинета врача с идеей, что ему поставили диагноз тяже­лого заболевания. Пациент вычленил из информации врача следующую вещь: он убрал понятие «невроз» и выделил слово «тяжелый». Он не воспринял информа­цию о том, что у него здоровое сердце, а понял, что это тяжелое заболевание угрожает его жизни так же, как и больное сердце, а может быть, и больше. Надо учитывать, что на реакцию больного оказы­вают влияние не только страх и тревога, а еще и чувство вины при наличии нозофилии. В таком случае, больной из информации врача начинает выбирать то, что для него важно, на что он ориентирован. И это касается не только информирования больных, но и бесед с их родственниками. Врач часто оказывается в ситуации, когда родственники пациента находятся между собой в достаточно трудных отношениях. Родители мужа и родители жены находились в сложных отношениях, когда в семье их детей заболел ребенок, причем заболел тяжелым психическим заболеванием. Пациентом становится ребенок, а в качестве родствен­ников выступают эти две, практически враждующие, семьи. Каждая из этих семей занимает выраженную экстрапунитивную позицию, т.е. виноват кто-то, и, прежде всего те, с кем у них конфликтные отношения. Каждая из этих семей считает, что брак их детей не­удачен, что он ни к чему хорошему не привел.

В каче­стве доказательства используется болезнь внука. И когда врача спрашивают: «Скажите, а причиной этого заболевания может быть наследственность?» –  врач может ответить утвердительно о возможности «участия» наследственного фактора в заболевании. Однако врач добавляет, что нет еще строгой системы доказательств и это нельзя считать установленным фактом; что врачи не знают, как происходит передача этого фактора риска –  по материнской или по отцов­ской линии, и два совершенно здоровых гена могут при сочетании дать такое заболевание. Но сомнений врача родственники уже не слышат, они услышали то, что хотели услышать, что это наследственное заболевание, в котором, конечно, «виноваты» другие родственники. Они вспоминают, что тетушка отца ребенка отличалась некоторыми странностями и наблюдалась у врачей-психиатров. Значит, мало того, что это неудачный брак, получается, что отец ребенка с тяжелой наследствен­ностью и он передал это ребенку. Так думает семья матери ребенка. Затем конфликтная ситуация перено­сится на врача: приходит разгневанная мать ребенка и говорит врачу, что он настроил родственников мужа против нее, чем осложнил и так непростую ситуацию. На вопрос врача о том, как же он настроил родственников, она отвечает, что он сообщил родственникам му­жа, что причиной беды является его наследственность.

Неужели, чтобы избежать таких случаев, врачу необходимо каждый раз вести диктофонную запись всех бесед с пациентом и его родственниками, и предъяв­лять потом эту запись при возникновении разногласий? Это нереалистично. Как правило, врач начинает заниматься самооправданием, что, мол, он не то говорил, он другое имел в виду. В глазах родственников пациента этот врач становится человеком, плохо справляющимся со своими врачебными обязанностями, порой врагом этой семьи. Потом родственники могут прийти к согла­сию, а врач так и останется в ореоле человека непоря­дочного, вызывающего конфликты и ссоры.

Если при сборе анамнеза, расспросе больного, ус­тановлении диагноза, для врача имеет основное значе­ние невербальная информация, то для пациента, когда ему сообщают информацию о его болезни, основную роль играет вербальная информация. Это как раз тот редкий случай, когда вербальные признаки начинают доминировать над невербальными, но и вербальные тоже сильно искажаются. Получается что-то вроде дет­ской игры в «испорченный телефон». А если еще сюда привлечь и невербальные компоненты, то может полу­читься полное непонимание. Например, сказав пациен­ту о том, что у него нет серьезного заболевания, врач имел озабоченное лицо в силу своих причин. В сочета­нии с тем, что больной боялся услышать от врача, это хмурое выражение лица означает одно: он неизлечимо болен. Иногда врачи, получая обратную связь от своих пациентов, изумляются тому, как превратно пациенты понимают их слова и жесты. Врач может узнать, что он порекомендовал больному употреблять алкоголь, так как жена пациента, осведомляясь о странных методах лече­ния, сообщает о том, что муж совершенно легально начал пить, основываясь на врачебных рекомендациях. И тог­да врач вспоминает, что больной задал ему вопрос:

«Доктор, я слышал по радио, что алкоголь разжижает кровь, а Вы говорите, что у меня некоторое сгущение крови». А доктор ответил: «Да, небольшие дозы алкоголя действительно разжижают кровь». Из всего этого боль­ной услышал только одно слово «да». После чего он приходит домой с двумя бутылками водки, потому что в понимании больного это не очень большая доза, потому что большая доза –  это, когда утром ничего не помнишь. Кроме того, он взялся разжижать кровь, и если ее раз­жижать, то как следует. И когда этот пациент снова придет к врачу, он совершенно искренне будет утвер­ждать, что доктор в прошлый раз посоветовал ему ле­читься алкоголем. Речь идет не о том, что слова доктора сознательно искажены, а о том, что работают механиз­мы психологической защиты, функционирует эффект установки, эффекты социального восприятия, и инфор­мация искажается. Поэтому сообщение о болезни паци­енту –  это целое искусство, в котором, однако, есть пра­вила, которые были нами описаны в предыдущих главах: об особенностях репрезентативных систем, ориентации на эффекты и феномены восприятия и многое другое. Перепроверка восприятия информации больным, т.е. обратная связь, крайне важна. Все это должно врачом учитываться.

Очень важна для больных информация о том, как и чем их будут лечить. Врач должен достаточно популяр­но и в то же время полно рассказать об основных ме­ханизмах действия, но приемлемо для картины мира пациента. Малообразованному человеку не стоит гово­рить об антагонистах кальция, у него может возникнуть ужас от того, что все это творится в его организме. Необходимо информировать о возможных побочных эффектах лекарств и о намерениях врача в отношении продолжительности терапии. Затем следует получить обратную связь, потому что врач должен убедиться в том, что его информация воспринята не в искаженном виде, хотя бы за счет перцептивной защиты. Автору книги приходилось наблюдать ситуацию, в которой назначе­ние врачом приема валокордина больной воспринял так: «Мне назначили вермут». За счет перцептивной защи­ты вместо слова «валокордин» он «услышал» знакомое слово «вермут». Больной решил, что врач хороший че­ловек и с пониманием относится к его проблемам –  назначил то, что нужно. И только из разговора с други­ми больными выяснилось, что врач назначил не вермут. Ситуацию прояснил вопрос, заданный пациентом: «Но, все-таки, не мало ли тридцать капель? Может все-таки ошиблись, может тридцать грамм?» Эта ситуация, которая может казаться даже анекдотической, а может отражать еще одну проблему больного (алкогольную), является классическим примером искажения передан­ной врачом информации. Получение обратной связи в этом случае является необходимым.

Гораздо труднее обстоит дело в тех клинических случаях, где речь идет о тяжелых или практически неиз­лечимых состояниях, ведущих к смерти. Здесь принци­пы поведения, предписываемые разными медицински­ми школами, различны: некоторые только не поощряют, иные рекомендуют врачу не сообщать полную инфор­мацию пациенту о диагнозе его заболевания, о пример­ной, на взгляд врача, продолжительности жизни и о том, как будет протекать заболевание. Такая ситуация чаще всего встречается в онкологии. Советские дионтологические принципы строились на том, что больным не следует давать полную информацию. Это в части случа­ев представляется достаточно разумным. Например, врач имеет дело с очень ипохондричным пациентом, склонным к тяжелым депрессивным реакциям; выданная ему четкая информация о продолжительности его жизни может только вызвать тяжелую депрессивную реакцию и ухудшить течение заболевания, сокращая срок жизни. Но такой подход имел недостатки: пациен­ты довольно легко узнавали о том, что врачи скрывают информацию об опасности их заболевания или о воз­можном смертельном исходе. Это привело к тому, что возникла значительная популяция населения, считаю­щая, что врачи никогда не говорят правду. Даже в тех случаях, когда врач дает четкую однозначную информа­цию, ничего не утаивая, пациент предполагает, что и здесь речь идет о спасительной лжи. Тогда врач может услышать фразу: «Доктор, я предпочитаю самые плохие известия, но правдивые». Однако не всегда так, далеко не все пациенты хотят знать правду.

Выбор, до какого уровня будет выдана пациенту информация о его состоянии, должен строиться не на вербальных высказываниях пациента, а на понимании его личности. Врачу необходимо каждый раз проверять, не является ли фраза о том, что клиент хочет знать правду, по внутреннему контексту фразой другого типа: «Доктор, не говорите мне правду, мне хотелось бы остаться в неведении». С другой стороны, эта фраза о правде сообщает врачу о том, что его ответ, после этих слов, будет обязательно принят больным доверитель­но. Врача как бы приглашают успокоить пациента ло­жью, которую тот готов принять за правду. Поэтому необходимо учитывать не слова пациента, а привыч­ный стереотип его реагирования в трудной ситуации.

Очень трудная проблема возникает в связи с ин­формацией о болезни в психиатрии. Многие хроничес­кие психические заболевания у большинства больных не вызывают стремления узнать диагноз. Скорее, воз­никает вопрос: «А сколько я буду находиться в этой больнице?» Ответ типа «столько, сколько нужно для дела» –  не годится, потому что он означает для боль­ного: «сколько захочу, столько и продержу тебя здесь». Это воспринимается больным как насилие, тирания, деспотизм. Естественно, что после этого контакт врача и данного больного будет типа узник –  тюремщик. Поэтому желательно врачу обсуждать те симптомы, которые сам пациент не склонен отвергать, например, чувство страха, бессонница, головные боли, раздражи­тельность, чувство тревоги. Это, как правило, прини­мается пациентом.

Труднее обстоит дело с сообщением диагноза род­ственникам. Законодательство четко не определяет воп­росы: кому можно сообщать диагноз, а кому нельзя. Вроде бы родственникам можно что-то знать, а посто­ронним –  нельзя. Но приходит жена пациента, а врач очень мало знает о его отношениях с женой, и, напри­мер, известие о диагнозе «шизофрения» необходимо этой женщине для того, чтобы получить право на более быс­трый развод с мужем. И дальше этот диагноз начинает фигурировать в бракоразводном процессе, а врач оказы­вается тем человеком, который сообщил эту информацию постороннему человеку, потому что эта женщина пере­стала быть женой больного. Или другой пример, жена, действительно, переживает и волнуется за состояние здоровья своего мужа, а ее мать и родственники категорически против этого брака. И, когда она плача сообщает о том, что у мужа тяжелое заболевание –  шизофрения, то родственники оповещают всех об этом, кого только можно. Врач оказывается человеком, сообщившим ту ин­формацию, которую разглашать не рекомендовалось. Поэтому в тех случаях, когда эти ситуации не отражены законодательством, врач принимает решение индивидуально каждый раз по каждому данному случаю, учиты­вая индивидуальные реакции конкретных людей.

Также трудно в психиатрии сообщать информацию о лекарствах, потому что психотропные средства –  это препараты, действие которых довольно сложно объяс­нить неспециалисту. Поэтому здесь следует говорить о каких-то самых основных положениях, сопряженных с теми симптомами, которые врач и больной совместно включили в контракт на право их лечения. Например, пациент согласился, что он испытывает тревогу. Врач назначает препарат, фармакологический эффект кото­рого включает и снятие тревоги, правда, кроме того, он оказывает действие, направленное на снятие галлюци­наций, разрушение бреда. Но врач сообщает только то, что этот препарат будет снимать тревогу. Больного не обманывают. Ему просто выдают дозированную инфор­мацию, которая необходима на этом этапе.

Есть некоторые психотерапевтические направле­ния, например, трансактный анализ, позволяющие пациенту знакомиться с записями о себе. Предполага­ется такого рода запись, которая сделана и квалифи­цированно, и в то же время понятна для больного, т.е. не вызывает недоумения. В ней нет места выражени­ям, которые не являются медицинскими, но нередко используются врачами в устной речи: «больной лжив», «больной откровенно злобен». Такого рода практика очень дисциплинирует врача и делает его более глубо­ким, когда он знает, что больной увидит все, что он о нем записал. Конечно, это не касается больных с пси­хозами и онкологических больных.

Если коротко сформулировать задачи информа­ции, сообщаемой пациенту, то они будут звучать так.

Необходимо:

1) уменьшить уровень аффективных рас­стройств –  тревоги, страха, чувства неуверенности, неопределенности;

2) обеспечить, по возможности, адаптивный тип взаимодействия с болезнью и добить­ся или установления терапевтического альянса, или предпосылок для него.

Не существует четкого и жесткого алгоритма взаи­модействия врача и пациента в такой ситуации. Это раздел из дискуссии на тему: «Что такое медицина –  наука или искусство?» Можно ответить, что медицина –  это искусство, которое стало профессией. Это искусство, которое построено не столько на интуиции, сколько на сочетании профессиональных знаний и свойствах личности врача. На этом примере выясня­ется, что мир не строится по принципу альтернативы, мир сочетает в себе все, как медицина сочетает в себе и науку, и искусство. Поэтому эти вопросы «или –  или» не корректны в своей постановке, ибо они каса­ются сложностей мира и часто оборачиваются вместо «или –  или» ответом «и то –  и другое».

Индивидуальный подход врача во благо больного в каждом отдельном случае является творчеством его личности, а творчество и искусство –  категории до­вольно близкие.

Психология лечебного взаимодействия

Психологические особенности пациента в условиях лечебных вза­имоотношений и взаимодействия приходят в соприкосновение с пси­хологическими особенностями медицинского работника (врача, пси­холога, медицинской сестры, социального работника). Целью кон­тактов между этими двумя людьми является помощь, оказываемая одним из участников общения по отношению к другому.

Для того чтобы процесс взаимоотношений пациента и меди­цинского работника был эффективным, необходимо познать пси­хологические основы подобного взаимодействия. Мотивы и ценнос­ти врача, его представление об идеальном пациенте, а также ожида­ния самого пациента от процесса диагностики, лечения, профилак­тики и реабилитации, поведения врача или медицинской сестры.

Вследствие вышеперечисленных проблем, можно говорить о зна­чимости для эффективного и бесконфликтного взаимодействия па­циента с медицинскими работниками такого психологического па­раметра как коммуникативная компетентность.Под этим термином понимается способность устанавливать и поддерживать необходи­мые контакты с другими людьми, что подразумевает достижение взаимопонимания между партнерами по общению, лучшее понима­ние ситуации и предмета общения.

В первую очередь, коммуникативная компетентность является профессионально значимой характеристикой врача, медицинской сестры, психолога или социального работника. Однако, несмотря на то, что в условиях клиники пациент вынужден обращаться за по­мощью к врачу, коммуникативная компетентность важна для обеих сторон. Это связано с тем, что некомпетентность в общении хотя бы с одной стороны способна нарушить диагностический и лечебный процесс и не привести к желаемым результатам. Неумение пациента наладить контакт с врачом столь же опасно, сколь нежелание врача установить эффективный контакт с любым пациентом.

Выделяют следующие виды общения:

1. «Контакт масок» — формальное общение, когда отсутствует стремление понять и учитывать особенности личности собе­седника, используются привычные маски (вежливости, уч­тивости, скромности, участливости.) — набор выраже­ний лица, жестов, стандартных фраз, позволяющих скрыть истинные эмоции, отношение к собеседнику. В рамках диаг­ностического и лечебного взаимодействия он проявляется в случаях малой заинтересованности врача или пациента в ре­зультатах взаимодействия. Это может происходить, к приме­ру, при проведении обязательного профилактического осмот­ра, в котором пациент чувствует себя несамостоятельным, а врач — не имеющим необходимых данных для проведения объективного и всестороннего обследования и вынесения обоснованного заключения.

2. Примитивное общение, когда оценивают другого человека, как нужный или мешающий объект, если нужен — то актив­но вступают в контакт, если мешает — отталкивают. Подоб­ный вид общения может встречаться в рамках манипулятивного общения врача и пациента в случаях, когда целью обра­щения к врачу становится получение каких-либо дивидендов (больничного листа, справки, формального экспертного заключения). С другой стороны, формирование примитив­ного вида общения может происходить по желанию врача — в случаях, когда пациент оказывается человеком, от которого может зависеть благополучие врача (к примеру, руководи­тель). Интерес с участнику контакта в подобных случаях про­падает сразу вслед за получением желаемого результата.

3 Формально-ролевое общение, когда регламентированными оказываются и содержание, и средства общения, и вместо знания личности собеседника обходятся знанием его социальной роли. Подобный выбор вида общения со стороны врача может быть обусловлен профессиональной перегрузкой (к примеру, у участкового врача на приеме).

4 Деловое общение — это общение, учитывающее особенности личности, характера, возраста, настроения собеседника при нацеленности на интересы дела, а не на возможные личностные расхождения. При общении врача с пациентом такой вид взаимодействия становится неравным. Врач рассматривает проблемы больного с позиции собственных знаний и склонен директивно принимать решения без согласования с другим участником общения и заинтересованным лицом.

5 Духовное межличностное общение редко встречается в системе врач-больной. Оно подразумевает возможность затронуть в беседе любую тему, поделиться любой интимной проблемой каждому из участников общения. Диагностическое и лечебное взаимодействие не подразумевает столь интимного контакта, по крайней мере, не предусматривает в силу профессиональной направленности исповедание медицинского работника.

6. Манипулятивное общение также как и примитивное направ­лено на извлечение выгоды от собеседника с использованием специальных приемов. В медицине известен способ, назван­ный «ипохондризацией пациента». Суть его заключается в пре­поднесении заключения врача о состоянии здоровья пациента в русле явного преувеличения тяжести обнаруженных расстройств. Целью такой манипуляции может быть: а) сниже­ние ожиданий больного успеха лечения в связи с избеганием медицинским работником ответственности в случае неожи­данного ухудшения здоровья пациента, б) демонстрация не­обходимости дополнительным квалифицированных воздействий со стороны медицинского работника с целью получе­ния вознаграждения.

Общение врача и пациента можно назвать вынужденным общени­ем, т. к. основным мотивом встречи и беседы становится появление у одного из участников взаимодействия проблем со стороны здоро­вья — болезненных симптомов. Со стороны врача вынужденность выбора субъекта общения обусловлена его профессией. Если обра­щение пациента к врачу диктуется поиском помощи, то заинтере­сованность врача в пациенте объясняется соображениями профессионального роста и материального подкрепления. Любой медицин­ский работник мотивирован на встречу с потенциальным пациен­том, поскольку от этого зависит его профессиональная карьера и положение в обществе.

Интерес участников диагностического и лечебного общения формируется, как правило, на негативном эмоциональном фоне, обусловленном тем, что поводом для встречи врача и пациента стано­вится проблема или симптом.

Мотивы обращения к врачу могут быть разнообразными. Во-пер­вых, человек может быть нацелен на обследование у врача с целью «исключить наличие расстройств и заболевания». Он рассчитывает подтвердить собственную версию о том, что испытываемый им дис­комфорт обусловлен какими-либо внешними неболезненными при­чинами и не требует медицинского вмешательства. Во-вторых, мо­тивация может носить противоположный характер — «обнаружение симптомов и подтверждение предполагаемого диагноза заболевания». Цель обследования и ожидания от его результатов оказываются ины­ми. В первом случае несовпадение реальности и экспектаций (т.е. обнаружение заболевания при готовности получить подтверждение здоровья) способно вызвать более негативную аффективную реак­цию со стороны пациента, чем во втором, когда расхождение про­гноза и реальности будет не столь существенным. Обнаружение сим­птомов болезни пациент не воспримет как неожиданность, и вслед­ствие этого его эмоциональные реакции не будут носить запредель­ного характера.

Важную роль в процессе взаимодействия медицинского работни­ка и пациента играет восприятие и понимание участников комму­никации друг друга. На эти процессы, в первую очередь, влияет психологическая установка.Различают три типа установки на вос­приятие человека человеком: позитивная, негативная и адекватная. При позитивной установке происходит переоценка положительных качеств и способностей человека, что проявляется в повышенной степени доверия данному лицу, готовность принять на веру все его советы и разделить взгляды на происходящее. Часто позитивная ус­тановка на того или иного врача связана с мнением окружающих, его профессиональным статусом. Негативная установка приводит к тому, что воспринимаются в основном негативные ка­чества другого человека, что выражается в недоверчивости, подо­зрительности. Адекватная установка принимает во внимание воз­можность сочетания в одном и том же человеке положительных и отрицательных качеств и свойств («Хирург — грубиян, но руки — золотые»).

Известны типичные искажения (эффекты) представления о дру­гом человеке, формирующиеся под влиянием различных факторов. К ним относится эффект «ореола», эффект «последовательности», эффект «авансирования», эффект «проецирования на других людей собственных свойств». Эффект «ореола» характеризуется формиро­ванием мнения о частных свойствах и качествах человека на основа­нии общих впечатлений о нем. Так, квалифицированность врача может восприниматься пациентом в зависимости от его «солидных манер», использования в речи научных терминов, которые факти­чески не могут являться признаками оценки его профессиональных знаний и умений. Эффект «последовательности» выводит зависи­мость суждений о человеке от сведений, предъявленных о нем в первую очередь. В рамках клинической психологии восприятие вра­ча нередко строится на основании тех сведений, которые были по­лучены пациентом, к примеру, от соседей по палате. Сквозь призму этих сведений будет восприниматься недавно поступившим паци­ентом любое действие или высказывание врача.

Известно, что позитивная установка может опосредоваться некоторыми внешними факторами. Так, к примеру, она может быть обусловлена размеренной манерой врача говорить, неторопливо про­изводить осмотр или манипуляции. При оценке эффективности дей­ствия тех или иных лекарств положительная установка основывает­ся нередко на стоимости препарата («дорогой — значит эффектив­ный»), оформлении его упаковки, цвете и консистенции таблеток. На таком психологическом механизме построен т.н. «плацебо-эффект». Плацебо — это лекарство-пустышка, не содержащее веще­ства, способного оказать терапевтический эффект. При назначении его и сопровождении соответствующими инструкциями для форми­рования позитивной психологической установки результаты тера­пии оказываются существенными даже по сравнению со сходным по форме, виду и консистенции лекарственным препаратом.

Существенными являются экспектации (ожидания) участников диагностического и лечебного взаимодействия проявления каких-либо качеств и поведения друг друга. В связи с этим выделяют понятия «идеального» и «реального» врача и пациента. К качествам и свойствам, характеризуемым «идеального врача»относят его по­ловозрастные, характерологические и личностные особенности, стиль межличностного взаимодействия, квалифицированность. Схема Ж. Лакана предполагает существование пяти факторов, влияющих на про­цесс взаимодействия врача и пациента — 1) пола, 2) возраста, 3) национальности (расы), 4) вероисповедания и 5) сексуальной ори­ентации.

Исследования соматически больных показало, что все перечис­ленные факторы оказываются значимыми, однако более существен­ными являются личностные и характерологические свойства. Паци­ент расценивает «идеального врача» как лица одного с ним пола, сексуальной ориентации и более старшего по возрасту.

Учет фактор пола особенно ярко представлен в сексологической, урологической, кожно-венерологической, проктологической и не­которых иных медицинских областях, что связано с более глубоким уровнем интимности взаимодействия. Отмечается тенденция припи­сывания качеств «идеального врача» мужчинам в хирургии и жен­щинам в терапии. В акушерско-гинекологической области нередко пациентки склонны вы­бирать и считать «идеальными» врачей противоположного пола.

Существенное значение фактор возраста играет в медицинских дисциплинах, в которых от врача требуются такие качества как способность к обстоятельному и неторопливому анализу состояния пациента, опытность, большой запас знаний и практических навы­ков. К таким медицинским областям относят психиатрию, невроло­гию, хирургию и многие другие. Во многом ориентация на возраст обусловлена возрастом пациента. В случаях, когда заболевшим явля­ется молодой человек, он не склонен придавать существенного зна­чения возрасту врача. Когда же пациентом становится пожилой че­ловек, он ориентируется в оценке «идеального врача» на параметр возраста, также как и на иные параметры.

В последние годы в связи с обострением межнациональных отно­шений в мире важным во взаимодействии врача и пациента стано­вится их национальная принадлежность. Значимым становится такое качество как национальная терпимость, отсутствие нацио­нальный предубеждений. Как правило, отмечается тенденция к выбору врача собственной или родственной национальности особенно в тех областях медицины, где требуется большая глубина межличностного контакта.

Фактор вероисповедания становится все более значимым как в связи с ростом числа верующих. Имеется точка зрения о том, что нарушением с позиции веры может считаться обращение за медицинской помощью к врачу иного вероисповедания.

Сексуальная ориентация человека оказались существенными для налаживания пси­хологического контакта между врачом и пациентом не так давно.

Из личностных и характерологических особенностей пациенты отдают предпочтения следующим: уважительность, внимательность по отношению к пациентам, любовь к профессии, доброта вежли­вость, душевность. Отмечено, что пациенты с невро­тическими расстройствами в образ «идеального врача» включают качества в следующей последовательности по значимости: ум (78%), увлеченность работой (57%), внимательность (56%) и далее — чув­ство долга, терпеливость, чуткость, интуиция, серьезность, добро­та, чувство юмора.

Наиболее существенными в образе «идеального врача» с точки зрения пациента являются способности к эмпатии и стиль общения.Описано четыре психологических типа врача, составляющих аль­тернативные пары: «сопереживающий» или «эмоционально-нейтраль­ный», «директивный» или «недирективный».

В поня­тие «сопереживающего» типа врача включают такие качества как способность глубоко понять и вчувствоваться в проблемы пациен­та, эмпатировать, сопереживать совместно с больным колебания его состояния, разделять его психологические проблемы, нередко принимать концепцию болезни, выдвинутую пациентом.

«Эмоционально-нейтральный» тип вра­ча подразумевает со­четание таких качеств как эмоциональная дистанцированность вра­ча от глубинных проблем пациента, ориентация на симптомы, не­желание поддерживать пациента в его «субъективных» эмоциональ­ных кризисах с ориентацией на технократический подход к лече­нию.

Под «директивным» психологическим типом врача понимается врач, выступающий в роли учителя, указующего как следует по­ступать и что делать в ситуации болезни. «Директивный» врач не склонен дискутировать с пациентом на профессиональные темы. Он выстраивает неравноправные взаимоотношения, определяя себе бо­лее значимую роль. «Директивный врач» исключает возможности со­мнений пациента в его возможностях, негативно относится к пере­проверке диагнозов у иных врачей, склонен обижаться и давать негативные эмоциональные реакции на пациента в случаях крити­ки его действий.

«Недирективный» психологический тип врача про­тивоположен «директивному». Он включает ориентацию на парт­нерство в отличие от ориентации на руководство, склонен прини­мать к рассмотрению точку зрения больного, как при диагностике, так и при выборе методов и способов терапии.

Представленные пары качеств врача могут составлять четыре типа: сопереживающий недирективный, сопереживающий директивный, эмоционально-нейтральный недирективный и эмоционально-нейтральный директивный. Ориентация пациента на тот или иной эталон типа врача связана с личным опытом взаимодействия с рядом авторитет­ных лиц в различные, периоды жизни. У пациента при поиске идеала происходит сличение образа врача с образами любимых родителей, уважаемого учителя и других значимых людей.

Таким образом, экспектации одной из сторон диагностического и лечебного взаимодействия — пациента — опосредуются личност­ными особенностями, опытом общения и пристрастиями больного. Он имеет право выбора врача в соответствии с собственными моти­вами и ценностями. Другой же участник взаимодействия — врач — поставлен в иные условия. Он ограничен в своем выборе пациента и должен быть подготовлен к общению с любым человеком. Однако врач также выстаивает образ предпочитаемого собеседника и участ­ника взаимодействия.

В понятие «идеального пациента»врач, как правило, включает следующие характеристики: малая осведомленность в медицинских вопросах, вера и отсутствие сомнений в силах и умениях лечащего врача, готовность беспрекословно выполнять назначения, умение кратко и четко излагать проблему и жалобы, отсутствие ипохонд­рии. Как видно из приведенного списка характеристик, врач наце­лен на директивный стиль взаимодействия с больным, не оговари­вая особенности эмоционального подкрепления этого процесса. Он готов быть сопереживающим, но не всегда готов к истинному парт­нерству. Данный факт связан с защитой от психологической уста­новки общества на медицинскую сферу как на сферу обслуживания. При директивном поведении врача и, следовательно, зависимом по­ведении пациента медик склонен брать всю ответственность за ис­ход терапии на себя, поскольку убежден, что отрицательный исход лечения будет рассматриваться как его ошибка или проявлении не­компетентности. «Ответственность пациента за негативный исход его болезни несравнима с ответственностью врача», — такова мотиви­ровка выбора врачом директивного способа взаимодействия.

При сравнении экспектации врача и пациента, отражающихся в образе «идеального врача» и «идеального пациента», демонстрируют достаточно большое количество сфер возможных межличностных конфликтов. Суть конфликтов в системе врач (медицинский работник)— больнойзаключается в столкновении мнений, взглядов, идей, интересов, точек зрения и ожиданий участников взаимодействия.

Л. Коузер разделяет конфликты на реалистические (предметные) и нереалистические (беспредметные). Реалистические конфликты выз­ваны неудовлетворением требований и ожиданий участников, а также несправедливым, по их мнению, распределением каких-либо обя­занностей, преимуществ и направлены на достижение конкретных результатов. Нереалистические конфликты имеют своей целью от­крытое выражение накопившихся отрицательных эмоций, обид враж­дебности, когда острое конфликтное взаимодействие становится не средством достижения конкретного результата, а самоцелью. Пер­вый тип конфликта часто связан с несовпадением ожиданий паци­ента с реальностью. Поводом может служить несоответствующее представлением о должном поведение медицинского персонала (гру­бость, неучтивость), проведении процедур (нерегулярность, непун­ктуальность, халатность), санитарно-гигиенических условия нахож­дения в стационаре (грязь, шум, запах), неправильная диагностика или неверное назначение терапии. Второй конфликт нередко обус­ловлен предвзятым отношением пациента к медицинской службе, в целом или к отдельному врачу, в частности.

Важной стороной взаимодействия медицинского работника и пациента является этика и деонтология — учения о нравственных основах поведения человека, в том числе в условиях диагностичес­кого и лечебного взаимодействия. Наиболее важными проблемами считаются проблемы: врачебной тайны, эвтаназии, сообщения паци­енту истинного диагноза его заболевания, паттернализма, реконст­рукции личности при психотерапии и другие. Некоторые из перечис­ленных проблем можно отнести к сфере правового регулирования диагностического и лечебного процесса. Однако, традиции, суще­ствующие в обществе, нередко приводят к их столкновению. К при­меру, необходимость информировать онкологического больного об истинном диагнозе его заболевания, обусловленная правовым прин­ципом, часто приходит в противоречие с точкой зрения врача или сообщества врачей о негуманности данного действа, о необходимо­сти использования для поддержания психологически комфортного состояния пациента принципа «святой лжи».

Квалификация врача включает в себя как минимум два качества. Во-первых, это уровень знаний и навыков, которыми обладает он; во-вторых, использование им в профессиональной деятельности нравственных принципов. Ни в какой иной специальности нет та­кой взаимообусловленности этических и профессиональных качеств человека. Именно вследствие этого обстоятельства врач принимает клятву, облекая себя обязанностью следовать определенным мо­ральным канонам.

Согласно определению, медицинская этика и деонтология— это совокупность этических норм и принципов поведения медицинско­го работника при выполнении им своих профессиональных обязан­ностей. Этика определяет законы морали и нравственности, нару­шение которых зачастую не ведет к уголовной или административ­ной ответственности, но приводит к нравственному суду, «суду чести». Этические нормы поведения достаточно динамичны. В пер­вую очередь, они подвержены влиянию общественных факторов и норм общественной морали.

Особенности межличностных отношений в медицинском коллективе

Проблематика межличностных отношений в малой группе – одна из наиболее разработанных в социальной психологии. Существуют определенные концепции, характеризующие этот вопрос.

А.В. Петровский предлагает концепцию межличностных отношений, в которой данные отношения моделируются в форме трехслойной сферы: эмоциональные отношения, основанные на симпатиях и антипатиях членов коллектива; ценности и нормы, принятые членами группы как второй слой; и глубинные образования малой группы, характеризующиеся совместной деятельностью и общими целями.

Н.Н. Обозов считает, что межличностные отношения – это взаимная готовность субъектов к определенному типу взаимодействия.

Расширенное понимание системы межличностных отношений мы находим у В.Б. Ольшанского, который включает в эту системы социально-перцептивные процессы и аттракцию, и процессы взаимовлияния людей и ролевые отношения. В.Б. Ольшанский различает в межличностных отношениях инструментальные, функциональные отношения и экспрессивные, эмоциональные.

Я.Л. Коломинский включает в систему межличностных отношений в малой группе как личные, так и деловые, Т.Е. Конникова добавляет к этим двум компонентам еще и третий – выделяя подсистему гуманистических отношений. При этом личностные отношения понимаются здесь как складывающиеся в группе стихийно, а гуманистические отражают результат взаимодействия первых двух компонентов системы.

Таким образом, межличностные отношения – важный компонент психологии групп, характеризующий их и оказывающий многогранное влияние на их деятельность и на входящих в них людей. На основе рассмотренных выше точек зрения дадим обобщенное определение понятию межличностных отношений.

Межличностные отношения людей – это субъективные связи, возникающие в результате их фактического взаимодействия и сопровождаемые уже различными эмоциональными и другими переживаниями (симпатиями и антипатиями) индивидов, в них участвующих.

Межличностные отношения возникают и складываются прежде всего на основе чувств, эмоционально-личностных отношений друг к другу. Различают две группы таких чувств:

конъюнктивные, к которым относятся чувства, сближающие людей, объединяющие их; испытывающие их люди демонстрируют готовность к сотрудничеству и совместным действиям;

дизъюнктивные чувства, разъединяющие людей, вызывающие нежелание сотрудничать.

Поэтому межличностные отношения представляют собой систему избирательных связей, устанавливающихся между людьми в форме чувств, суждения и обращения друг к другу.

В структуре взаимоотношений выделяют три компонента: когнитивный, эмоциональный, поведенческий.

Когнитивный компонент межличностных отношений включает в себя все психические процессы: ощущения, восприятие, представление, память, мышление, воображение. Взаимодействующий с другими людьми человек с помощью этих процессов познает индивидуально-психологические особенности партнеров по совместной деятельности. Под влиянием особенностей взаимных восприятий складываются и взаимопонимание, и взаимоотношения. Наиболее существенными характеристиками взаимопонимания являются его адекватность и идентификация.

Адекватность взаимопонимания представляет собой точность психического отражения одной личностью другой. Идентификация во взаимопонимании представляет собой отождествление индивидом своей личности с личностью другого индивида. Здесь проявляется механизм сравнения явлений, предметов и образов. Как целенаправленный процесс идентификация заканчивается определением сходства или различия между двумя личностями в сознании каждого из них.

Эмоциональный компонент взаимоотношений выражает положительные или отрицательные переживания, возникающие у человека под влиянием индивидуально-психологических особенностей других людей. Это могут быть симпатии или антипатии, удовлетворенность собой, партнером, работой и т.д. Эмоциональная идентификация проявляется в отождествлении двух субъектов друг с другом и сопровождается симпатией – эмоциональным откликом на переживания другого, сопереживанием и сочувствием. Эмоциональный компонент выполняет основную регулирующую функцию при неофициальных взаимоотношениях.

Ведущую роль в регулировании взаимоотношений играет поведенческий компонент. Он включает невербальные средства общения и действия, выражающие отношения данного человека к другим людям, к группе в целом.

Широкий диапазон явлений, охватываемых межличностными отношениями, представлен Н.Н. Обозовым в трех основных группах:

восприятие и понимание людьми друг друга;

межличностная привлекательность;

взаимовлияние и поведение (в частности, ролевое).

Основным критерием оценки межличностных отношений является состояние удовлетворенности-неудовлетворенности группы и ее членов. Важнейшую роль в этом играют симпатии – антипатии, привлекательность – непривлекательность. Первые проявляются только на эмоциональном уровне, а вторые включают момент притяжения – отталкивания.

Взаимное притяжение людей – субъективно переживаемая реальная или желаемая взаимная зависимость субъектов. Притяжение не обязательно сопровождается состоянием удовлетворения. Привлекательность может быть однонаправленной или двунаправленной. Межличностная привлекательность является двунаправленной. Она предполагает взаимность привлекательности и ее проявления при контактах.

Межличностная привлекательность во многом зависит от явления, получившего название совместимость – несовместимость людей, которое сказывается на взаимоотношениях. При несовместимости возникают негативные взаимоотношения и острые конфликты. На взаимоотношениях сказывается и срабатываемость людей в процессе совместной деятельности, сопровождающейся повышением удовлетворенности друг другом.

Социально-психологический климат – показатель целостной удовлетворенности-неудовлетворенности всей группы от совместной жизни, деятельности, взаимоотношений, общения и взаимодействия.

Взаимоотношения динамичны, они возникают, меняются и развиваются. В их динамике выделяются три этапа.

Первый этап – возникновение взаимного контакта, взаимного восприятия и оценки людьми друг друга, что во многом обуславливает и характер взаимоотношений между ними. При этом имеют значение особенности личности воспринимающего, жизненный опыт, его ценности, ожидания, установки, различные эффекты восприятий, выполняемые ролевые функции и т.д. Адекватность понимания другого человека во многом зависит от способности эмоционально (а не только рационально) воспринять других людей, проявить чувство эмпатии.

Процесс межличностного восприятия и понимания включает каузальную атрибуцию и аттитюды. Аттитюды – это устойчивые установки людей в отношении друг друга. Воспринимаемый социальный объект включается в смысловую систему имеющихся у данного человека связей. При сходстве или взаимодополнительности отдельных качеств у общающихся людей возникают положительные установки; при неприемлемых качества, психологической несовместимости – отрицательные установки.

Воспринимаемый социальный объект не пассивен – он формирует определенный образ, отражающий социальные ожидания определенных социальных групп, обеспечивающий успех взаимодействия. Внешний облик человека интерпретируется как комплекс многочисленных информационных сигналов о его национальной и социальной принадлежности, психических качествах, уровне культуры и т.п. Если первое впечатление о человеке благоприятно, то возникает тенденция положительной оценки и всех его последующих поступков («эффект положительного ореола»), если неблагоприятно – «эффект отрицательного ореола».

А.А. Бодалев отмечает компоненты межличностного восприятия.

Эмпатия – способ психологического анализа, позволяющий проникнуть вчувствоваться в эмоциональные состояния воспринимаемых лиц. Считается, что женщины более эмпатичны, чем мужчины.

Рефлексия – способ мысленной оценки человеком своей позиции и позиции другого человека, хода его мыслей, его ближайших и перспективных планов. Полнота представлений человека о самом себе в значительной степени определяется богатством его представлений о других людях, широтой и разнообразием его социальных контактов.

Аттракция – особая форма познания другого человека, которая основана на формировании по отношению к нему устойчивого позитивного чувства. Партнер по общению понимается лучше, если воспринимающий испытывает к нему симпатию, дружеское отношение.

Как правило, процесс оценки другого человека начинается с первого впечатления, которое в своей основе представляет собой общее восприятие. Последующий процесс восприятия принимает специфический характер, в частности, воспринимаются детали объекта. Таким образом, первое впечатление обычно протекает на чувственном уровне. Естественно, первое впечатление таит в себе возможность ошибок, связанных с рядом факторов. Источниками таких ошибок являются: стереотипизация, мнение других, проекция, атрибуция, вера в «первый взгляд», психическое состояние наблюдателя, защитные механизмы и т.п.

Стереотипизация – способы познания на основе переноса выявленных в практике субъекта типичных способов поведения, типичных свойств той или иной личности на конкретную ситуацию деятельности и общения. Любой социальный стереотип – это в известной мере порождение и принадлежность группы людей. Отдельные люди пользуются им лишь в том случае, если они относят себя к той или иной группе. Разные социальные группы взаимодействуя между собой, вырабатывают определенные социальные стереотипы. Наиболее известны этнические, профессиональные, ролевые, половые, возрастные, статусные стереотипы.

Мнение других людей. Нередко даже самого общего и отрывочного мнения об интересующем нас объекте достаточно, чтобы оно подействовало на оценку этого лица. Воспринимающий при встрече старается подсознательно уложить поведение объекта в рамки чужого, возможно, не совсем объективного мнения.

Каузальная атрибуция – это субъективное объяснение причин и мотивов поведения других людей, субъективная интерпретация их личностных качеств. Известно, что у каждого человека есть свои схемы причинности, т.е. привычные способы объяснения чужого поведения. Так, люди с личностной атрибуцией в любой ситуации склонны находить виновника случившегося, малообоснованно приписывая причину произошедшего конкретному человеку. В случае тяготения к обстоятельной атрибуции люди склонны прежде всего винить обстоятельства, не ища конкретного виновника. Наконец, при стимульной атрибуции человек видит причину случившегося в предмете, на который было направлено действие, или в самом пострадавшем.

Вера в «первый взгляд», как показали специальные исследования, ведет к тому, что данный человек рассматривается потом многие годы через призму первого впечатления, односторонне преломляющего все его поступки. Первое впечатление не всегда верно, поскольку опирается не на проникновение в характер нового знакомого, а на подсознательные ожидания и слабости воспринимающего.

Психическое состояние воспринимающего влияет на восприятие человека положительно, если его эмоции в момент восприятия положительны, и наоборот, влияет отрицательно, если он испытывает неприятные чувства.

Упрощение межличностного восприятия выражается в том, что подсознательно в мозгу идет отбор поступающей извне информации, в результате которого воспринимающий замечает, осмысливает и запоминает только те явления, которые имеют для него наибольшее значение, или к восприятию которых он наиболее подготовлен.

Таким образом, межличностное восприятие во многом обусловлено многими факторами влияния.

Сам вопрос межличностного восприятия, как отмечают Р.Л. Кричевский и Е.М. Дубовская рассматривается в психологии в нескольких плоскостях. Одна из них – рассмотрение межличностного восприятия как первичного структурного компонента межличностного отношения, главным образом, диадного, заметно влияющего на его последующее развертывание. Истоки этого направления идут от работ А.А. Бодалева. Современные взгляды на этот вопрос можно встретить у Г.Н. Андреевой.

Другое направление изучения перцептивного аспекта межличностных отношений связано с обращением к групповому контексту: речь идет о выяснении роли межличностного восприятия в групповом процессе. Хотя работы этого направления достаточно разнообразны по решаемым их авторами специфическим задачам, в большинстве своем они в той или иной мере отвечают на вопрос относительно влияния групповой деятельности на межличностное восприятие. В русле этого направления появился вопрос наличия групповой деятельности и влияния успешности ее выполнения на межличностное восприятие. Исследованиями по данной проблеме занимались А.И. Донцов, А.В. Петровский. Они выявили совокупность детерминант межличностного восприятия:

эффективность совместной деятельности;

уровень развития и форма организации совместной деятельности;

переменные группового и личностного характера.

Итак, первый этап межличностных отношений во многом обусловлен межличностным восприятием и его закономерностями.

Второй этап – возникновение межличностных отношений, формирование внутреннего отношения людей друг к другу на рациональном и эмоциональном уровнях. Рациональный уровень представляет собой осознание взаимодействующими людьми достоинств и недостатков друг друга. На эмоциональном уровне возникают соответствующие переживания, эмоциональные отклик и т.п.

Внутренне отношение людей друг к другу может выступать в виде уважения или неуважения, доверия или недоверия, симпатий или антипатий, доброжелательности или, недоброжелательности, удовлетворенности или неудовлетворенности, содействия или противодействия.

Характер внутреннего отношения зависит в немалой степени от сложившегося представления о другом человеке на этапе его первичного восприятия и оценки. В процессе накопления опыта контактов друг с другом первое мнение может укрепляться, а может и поменяться. Если представление положительное, то и внутреннее отношение будет таковым. Немаловажную роль играет степень соответствия личностных качеств партнера ценностным ориентациям человека. При их совпадении возникает положительное внутреннее отношение.

Третий этап– обращение людей друг к другу как форма проявления внутреннего отношения. Следует учитывать, что отношение как внутреннее содержание и обращение, как внешняя форма его выражения не всегда совпадают. В.Н. Куницына, Н.В. Казаринова и В.М. Погольша отмечают следующие варианты, возможные в данном случае:

отношение – положительное, обращение – вежливое, тактичное или сухое, грубоватое;

отношение – отрицательное, неприязненное, обращение – грубое, бестактное или вежливое, культурное.

Отношение проявляется в общении вербальном и невербальном. Эффективность межличностных отношений на этом этапе во многом обусловлена особенностями общения субъектов.

Сложную систему разнообразных взаимоотношений в малых группах можно классифицировать по различным основаниям.

По сфере их проявления – на производственные и бытовые. Производственные взаимоотношения проявляются в процессе взаимодействия сотрудников различных организаций при решении ими разнообразных свойственных им задач: производственных, учебных, хозяйственных, бытовых и др. Это отношения предполагают закрепленные правила поведения сотрудников по отношению друг к другу. Бытовые взаимоотношения складываются за пределами трудовой деятельности.

В производственных и бытовых взаимоотношениях всегда имеет место личностный, психологический аспект – симпатии, антипатии, взаимные оценки, мнения, притязания, подражание и другие социально-психологические явления.

Производственные взаимоотношения, в свою очередь, по мнению А.Н. Занковского, можно рассматривать по трем направлениям: «по вертикали», «по горизонтали» и «по диагонали».

По вертикали – это взаимоотношения руководителей и подчиненных. Они выглядят как взаимодействие руководителей, начальников, старших с соответствующими подчиненными им лицами. По горизонтали – это взаимоотношения сотрудников между собой, разных по должностному положению, но не подчиняемых друг другу. По диагонали – это взаимоотношения между руководителями одного производственного отделения с рядовыми сотрудниками другого.

К деструктивным межличностным отношениям относятся такие формы контактов, которые затрудняют или разрушают отношения и пагубно сказываются на человеке или обоих партнерах. Примерами такого рода контактов могут быть манипулятивные общение, агрессивное взаимодействие, авторитарный стиль общения. Молчание так же может иметь деструктивные окраску, особенно тогда, когда оно скрывает какую-то важную информацию или служит средством наказания партнера. Немало личностных черт характера человека, таких как хитрость, склонность к клевете, предвзятость, стереотип мышления, мстительность, цинизм, могут быть основой деструктивной взаимодействия, которая при таких условиях не обязательно преследует какие-то личные выгоды, а руководствуется просто мотивами самоутверждения, соперничества и т.д.

Конструктивное межличностное взаимодействие это умение эффективно выстраивать межличностное взаимодействие с коллегами, подчинёнными, внешними партнёрами и руководителями. Так же умение правильно задавать вопросы и получать на них ответы, уметь “активно слушать”, находить выход из “тупиковых”, вести разговор (переговоры) и конструктивно преодолевать конфликты.

В зависимости от выраженности личностного аспекта различают формальные и неформальные взаимоотношения. Формальные (официальные) взаимоотношения зримые, четко обозначенные, легко воспринимаемые, т.е. прописанные уставами, расписаниями, инструкциями. Реальные же взаимоотношения, представленные в предпочтениях, симпатиях или антипатиях, взаимных оценках, авторитете и другой – это неформальные взаимоотношения. Для понимания подлинного характера взаимоотношений между сотрудниками, всей их сложности и порой противоречивости следует анализировать и сопоставлять оба вида отношений.

Р.С. Немов отделяет деловые отношения от личных следующим образом. Деловые отношения возникают в связи с совместной работой или по ее поводу, а личные – как отношения, складывающиеся между людьми независимо от выполняемой работы. Кроме того, он выделяет рациональные и эмоциональные межличностные отношения. В рациональных межличностных отношениях на первый план выступают знания людей друг о друге и объективные оценки, которые им дают окружающие. Эмоциональные отношения – это, напротив, оценки субъективные, основанные на личном индивидуальном восприятии человека человеком. Такие отношения обязательно сопровождаются положительными или отрицательными эмоциями. Они далеко не всегда основаны на действительной, объективной информации о человеке.

Основываясь на своих экспериментальных исследованиях, Н.Н. Обозов выделяет следующие виды межличностных отношений: отношения знакомства, приятельские, товарищеские, дружеские, любовные, супружеские, родственные, деструктивные. Данная классификация основана на нескольких критериях: глубине отношений, избирательности в выборе партнеров, функциях отношений. Главным критерием является мера, глубина вовлечения личности в отношения.

Подводя итог обзору вопроса межличностных отношений в психологии можно отметить, что межличностные отношения имеют классификации, рассматриваются в статике и динамике, а также включают в себя много вопросов, получивших самостоятельное обширное изучение (например, вопросы межличностного восприятия, общения и др.)

Межличностная совместимость и межличностные отношения

При изучении совместимости, как считают Н.Н. Обозов и А.Н. Обозова основной задачей является определение этого понятия. Это понятие общенаучное, оно употребляется в медицине, биологии, кибернетике, философии. Однако общего определения совместимости пока не существует. В психологических работах дается лишь описательное определение совместимости. Например: «Совместимость – это понятие о взаимном соответствии свойств участников группы. В него входят: взаимная симпатия, положительный характер эмоциональных установок, взаимовнушаемость, общность интересов и потребностей, сходство динамической направленности психофизиологических реакций при операторской деятельности и отсутствие в данной группе выраженных эгоцентрических устремлений».

Однако Н.Н. Обозов предлагает различать понятия «срабатываемость» и «совместимость». Срабатываемость – это согласованность характеристик субъектов, обеспечивающая им эффективное выполнение какой-либо деятельности. Понятие срабатываемости применимо лишь к деловым, профессиональным, производственным отношениям – отношениям в рамках совместной деятельности. Так как эти отношения направлены на получение определенного продукта совместной деятельности, то проявлениями совместимости этого типа будут характеристики деятельности: эффективность с точки зрения количества и качества затраченного времени и энергии партнеров. Явление совместимости, в отличие от срабатываемости, – межличностный феномен, существующий в рамках личных отношений, основанных на симпатии, притяжении и служащих «общению ради общения».

Неясность понятия совместимости обусловила вторую трудность исследования этого феномена: выбор критериев или индикаторов совместимости. В работах, посвященных исследованию совместимости, мы обнаруживаем использование самых различных критериев: высокую эффективность групповой деятельности, низкую конфликтность в группе, высокое взаимопонимание между партнерами – словом, любое из социально-психологических явлений, взятое в его позитивном значении. Однако ни один из применяемых ныне критериев совместимости не является достаточно обоснованным и сильным. Можно доказать уязвимость каждого из них.

По данным Н.Н. Обозова, важным обстоятельством, обусловливающим связи и отношения между людьми в условиях совместной деятельности, является однородность – разнородность группы (степень подобия – контраста вероятных участников взаимодействия по самым разным параметрам.

Первые уровень однородности – разнородности группы – это соотношение их индивидных (природных), личностных и социально-психологических параметров (темперамента, интеллекта, характера, мотивации, интересов, ценностных ориентаций, мировоззренческих позиций).

Второй уровень однородности – разнородности группы – это соотношение (сходство / различие) из мнений, оценок, отношений к себе, партнеру, другим людям, к предметному миру. Данный уровень подразделяется на два вида (этапа): первичный (или исходный) и вторичный (или результативный). Первичный подуровень однородности – это исходные данные (до начала взаимодействия членов группы) соотношения мнений, оценок и отношений к миру. Вторичный подуровень однородности – это соотношение (сходство / различие) мнений, оценок и отношений как следствие взаимодействия между членами группы.

Первый уровень однородности – разнородности членов группы участвует в регуляции совместной деятельности и межличностных отношений людей. Однако его регулирующая роль может мало осознаваться членами группы. Это совсем не означает, что партнеры не видят реального сходства или различия между собой. Сходство или различие (физическое, поведенческое) настолько очевидно, что ни тому, ни другому люди не придают особого значения, считая его наличие само собой разумеющимся.

Иначе обстоит дело с однородностью – разнородностью второго уровня. Исходное, первоначальное соотношение мнений, оценок и отношений в группе характеризует степень единства взглядов ее членов и выражает сходств / различие интересов, ценностных ориентаций и личностных установок. На этом этапе партнеры не только осознают сходство / различие в своих мнениях, оценках и отношениях, но начинают понимать его значимость для совместной деятельности.

Вторичный подуровень однородности, будучи следствием взаимодействия мнений, оценок и отношений членов группы, регулируется такими психологическими механизмами, как подражание, конформность, внушение. Степень позитивной изменчивости мнений, оценок и отношений – это один из основных показателей сплоченности группы. Благодаря изменчивости преобразуется вторичный подуровень однородности – разнородности мнений, оценок и отношений. В заключении Н.Н. Обозов делает вывод о том, что в регуляции групповой деятельности участвуют различные системы факторов:

в негрупповые (физические и социальные);

внутригрупповые (нормы, межличностные отношения);

в неличностные (однородность – разнородность по индивидуально-психологическим параметрам);

внутриличностные (социально-психологические особенности членов группы – их мнения, оценки и отношения).

Р.Л. Кричевский и Е.М. Дубовская считают, что межличностная совместимость складывается между членами группы главным образом в «пространстве» диадного взаимодействия. По их мнению, межличностная совместимость предполагает наличие момента обоюдного удовлетворения членами диады потребностей и поведенческих проявлений друг друга.

А.Л. Свенцицкий определяет межличностную совместимость как способность членов группы к совместной деятельности, основанной на их оптимальном сочетании. Совместимость бывает обусловлена как сходством каких-либо одних свойств членов группы, так и различием их других свойств. В итоге это приводит к взаимодополняемости людей в условиях совместной деятельности, так что данная группа представляет собой определенную целостность.

В.А. Розанова выделяет два основных вида психологической совместимости: психофизиологическую и социально-психологическую. В первом случае подразумевается определенное сходство психофизиологических характеристик людей и на этой основе согласованность их эмоциональных и поведенческих реакций, синхронизация темпа совместной деятельности. Во втором случае имеется в виду эффект оптимального сочетания типов поведения людей в группе, общности их социальных установок, потребностей и интересов, ценностных ориентаций.

М. Шоу выделил два типа межличностной совместимости:

потребностная совместимость – предполагается, что в одних случаях в ее основе лежит сходство в потребностных характеристиках партнеров, тогда как в других речь идет либо о комплементарности этих характеристик, либо о каких-то более сложных, комбинированных сочетаниях;

поведенческая совместимость – предполагается, что определенные личностные свойства партнеров по взаимодействию детерминируют типичные поведенческие модели, способные продуцировать либо совместимость, либо несовместимость между ними.

Конечно, эта классификация в значительной мере условна, поскольку о совместимости или несовместимости потребности группы принято судить главным образом по разнообразным их поведенческим проявлениям. Поэтому если и говорить о целесообразности обсуждаемой типологии совместимости, то скорее всего лишь потому, что она способствует лучшей организации эмпирического материала.

Изучение межличностной совместимости спортсменов в игровой деятельности, выполненное И.Б. Антоновой и Р.Л. Кричевским, позволило выделить четыре плана (измерения) совместимости:

совместимость, основывающуюся на сыгранности, сработанности партнеров – обусловлена длительным, иногда многолетним из взаимодействием;

операционально-ролевую совместимость – в ее основе лежит хорошее понимание партнерами замыслов и действий друг друга в различных игровых эпизодах безотносительно к продолжительности предварительных совместных тренировок;

совместимость в личностных чертах – основывается на взаимном соответствии личностных черт партнеров;

совместимость в игровом общении – проявляется в удовлетворенности партнеров межличностными отношениями, складывающимися между ними в ситуациях спортивной деятельности.

Итак, исследования показывают, что психологическая совместимость в группах формируется за счет действия разнообразных факторов. Степень такой совместимости членов одной и той же группы может быть различной на разных этапах ее жизнедеятельности в силу динамики межличностных отношений. Комплектование групп с учетом требований психологической совместимости способствует повышению уровня их продуктивности и удовлетворения своей деятельностью.

Если в совместимости проявляется гармонизация межличностных отношений, то иной, полярной формой из выражения может служить конфликт. Среди специалистов общепринято мнение, что конфликты могут носить как деструктивный, так и конструктивный характер для жизнедеятельности малой группы. Благодаря наличию внутригрупповых противоречий в значительной мере совершается развитие группы, переход ее на новый, более высокий уровень функционирования.

Н.В. Гришина выделяет четыре подхода исследования проблематики межличностного конфликта:

мотивационный;

когнитивный;

деятельностный;

организационный.

В основе мотивационного подхода лежит идея противоборства несовместимых намерений, целей, направляющих поведение участников межличностного взаимодействия. Своим оформлением мотивационный подход во многом обязан ставшим ныне классическими исследованиям М. Дойча по изучению влияния кооперативного и конкурентного поведения на групповой процесс. Согласно М. Дойчу, в кооперативном поведении участники межличностного взаимодействия содействуют друг другу в достижении своих целей, обмениваются полезной для решения проблем информацией, проявляют дружелюбие и взаимную поддержку в работе. В случае же конкурентного поведения участники взаимодействия препятствуют друг другу в достижении поставленных целей, с подозрением воспринимают взаимную информацию как призванную ввести соперника в заблуждение относительно путей достижения этих целей, формируют негативные установки относительно друг друга. Однако конкуренция не всегда подразумевает конфликт, а лишь в том случае, когда она воспринята соперниками.

В рамках когнитивного подхода речь обычно идет о так называемом когнитивном конфликте, обусловленном структурой задачи, когнитивными структурами противостоящих сторон, степенью согласованности используемых ими стратегий. По мнению Ю.Г. Запрудского, подобные конфликты являются необходимым элементом развертывания коллективной творческой деятельности и важными условиями выработки коллективного решения. Особенность когнитивных конфликтов состоит в том, что они могут переходить в плоскость сугубо эмоциональных отношений, затрагивающих уже не предметную сторону противоречия, но личностные особенности включенных в него людей. Подобные трансформации вызваны неадекватностью оценки когнитивного конфликта участниками межличностного взаимодействия вследствие негативности и не аргументированности их критических высказываний и ведут к разрушению коллективного творческого процесса.

В рамках деятельностного подхода Ю.М. Плотинский на основании своих исследований выделил два типа конфликтов: предметно-деловые и личностно-прагматические. В группах более высокого уровня развития личностно-прагматические интересы реже выступают причиной межличностных конфликтов. В высокоразвитых и эффективных группах, где доминируют деловые противоречия, конфликт не ведет к разрыву межличностных отношений и не сопровождается эмоциональным негативизмом, как это имеет место в случае противоречий личностного характера. К сожалению, количество работ по проблематике конфликта, выполненных с позиций деятельностного подхода, пока крайне незначительно.

Р.Л. Кричевский и Е.М. Дубовская приводят ряд моделей организационного конфликта, предложенных Л. Понди. Разработанные им теоретические конструкты («конфликт переговоров», «бюрократический конфликт», «системный конфликт») приложим к описанию конфликтов, отражающих соперничество сторон за обладание дефицитными ресурсами, развертывающихся на уровне высшего управленческого аппарата.

О.Н. Громова приводит схему организационного конфликта, разработанную Б. Кабанофф: «Конфликт есть результат неконкурентных, или несовместимых, отношений потенциального влияния, развертывающихся между членами группы или диады». То есть конфликт возникает в том случае, если имеет место рассогласование между возможностями субъекта и теми конкретными условиями, в которых он действует.

В основу модели организационного подхода, предложенной Н.В. Гришиной, и вытекающей из нее типологии конфликтов положен анализ взаимосвязей, устанавливающихся между людьми, включенными в процесс получения единого производственного продукта. Эти взаимосвязи подразделяются Н.В. Гришиной на:

функциональные – обусловлены особенностями выполняемой совместной деятельности;

социальные – обусловлены принадлежностью людей как к первичному коллективу, так и к социальной организации в целом;

психологические – обусловленные потребностью людей в общении.

Нарушение эффективности их функционирования ведет к возникновению разнообразных производственных конфликтов.

Из краткого обсуждения представленных выше материалов о психологии межличностного конфликта применительно к групповому поведению очевидна разноплановость направлений исследований. В каждой из рассмотренных точек зрения имеются рациональные выводы.

Итак, феномен межличностной совместимости имеет достаточно глубокую разработку в социальной психологии. Но, несмотря на это имеются вопросы, требующие своего разрешения в этом направлении. Это генезис совместимости, соотношение с другими феноменами и эффективностью малой группы, совместимость в системе взаимодействия «личность – группа».

Специфика трудовой деятельности и межличностных отношений в медицинских учреждениях

В системе профессиональной деятельности и деловых взаимоотношений, складывающихся в любом трудовом медицинском коллективе, следует различать два связанных между собой аспекта: психологический и моральный. Данные аспекты в сфере медицинской деятельности складывались столетиями, формировались профессиональными обществами, группами, коллективами и отдельными учеными, формулировались в виде клятв, торжественных обещаний, медицинских кодексов и др.

Актуальным вопросом на сегодняшний день является общение медработника и пациента, так и медработников между собой в процессе трудовой деятельности. Многим из нас приходилось бывать в больнице, поликлинике или в каком-либо лечебном учреждении, где каждый из нас общался с врачом или медсестрой. Но задумывался ли кто-нибудь, насколько это общение влияет на нас, а точнее на течение нашего заболевания, и каким образом медработник может улучшить наше состояние? Конечно, можно сказать, что всё зависит от лекарств, которые нам назначает врач и выдаёт медсестра, от лечебных процедур также назначаются врачом, но это ещё не всё, что необходимо для полного выздоровления. Самое главное это правильный настрой, который зависит от психического и от эмоционального состояния пациента. На состояние пациента огромное влияние оказывает отношение к нему медработника. И если пациент доволен, например, беседой с врачом, который его внимательно выслушал, в спокойной обстановке и дал ему соответствующие советы, то это уже первый шаг к выздоровлению.

Психологические особенности пациента в условиях лечебных взаимоотношений и взаимодействия приходят в соприкосновение с психологическими особенностями медицинского работника. Кроме того, лицами, вовлечёнными в контакт с пациентом, могут быть врач, психолог, медсестра, социальный работник.

В лечебной деятельности формируется особая связь, особые отношения между медицинскими работниками и пациентами, это отношения между врачом и больным, медсестрой и больным. Образуется по словам И.Харди связь «врач, сестра, больной». Повседневная лечебная деятельность многими нюансами связана с психологическими и эмоциональными факторами.

Цель контактов между медицинским работником и пациентом – медицинская помощь, оказываемая одним из участников общения по отношению к другому. Такие отношения обусловлены в определённой мере и условиями, в которых ведется лечебная деятельность. Исходя из основной цели лечебного взаимодействия, можно предположить неоднозначность важность контактов в системе взаимодействия медработник – пациент. Однако, не следует понимать, что существует заинтересованность в таком взаимодействии лишь со стороны пациента. Медработник, так же заинтересован в оказании помощи больному, ведь эта деятельность является его профессией. У медработника есть собственные мотивы и интересы взаимодействовать с пациентом, которые позволили ему выбрать медицинскую профессию.

Для того чтобы процесс взаимоотношений пациента и медицинского работника был эффективным, необходимо изучать психологические аспекты подобного взаимодействия. Для медицинской психологии интересны мотивы и ценности врача, его представление об идеальном пациенте, а также определённые ожидания самого пациента от процесса диагностики, лечения, профилактики и реабилитации, поведения врача или медсестры.

Можно говорить о значимости для эффективного и бесконфликтного взаимодействия пациента с медработниками такого понятия, как коммуникативная компетентность, т.е. способность устанавливать и поддерживать необходимые контакты с другими людьми. Этот процесс подразумевает достижение взаимопонимания между партнёрами по общению, лучшее понимание ситуации и предмета общения. Следует отметить, что коммуникативная компетентность является профессионально значимой характеристикой врача и медсестры. Однако, несмотря на то, что в условиях клиники пациент вынужден обращаться за помощью к врачу, коммуникативная компетентность важна и для самого больного.

При хорошем контакте с врачом пациент скорее выздоравливает, а применяемое лечение имеет лучший эффект, гораздо меньше побочных действий и осложнений.

Одной из основ лечебной деятельности является умение медработника понять больного человека.

В процессе лечебной деятельности важную роль играет умение выслушать пациента, что представляется необходимым для формирования контакта между ним и медработником, в частности, врачом. Умение выслушать больного человека не только помогает определить-диагностировать заболевание, которому он может быть подвержен, но и сам по себе процесс выслушивания оказывает благоприятное взаимодействие на психологический контакт врача и пациента.

Важно отметить, что необходимо учитывать и особенности (профильность) заболевания при контакте с пациентом, поскольку в распространённых в клинической медицине терапевтических отделениях находятся больные самого различного профиля. И нередко их болезненные состояния требуют длительного лечения, что оказывает влияние и на процесс взаимоотношений медработника и больного. Длительный отрыв от семьи и привычной профессиональной деятельности, а также тревога за состояние своего здоровья вызывают у пациентов комплекс различных психогенных реакций.

Но не только эти факторы сказываются на психологической атмосфере и состоянии пациента. В результате психогений может усложняться течение основного соматического заболевания, что, в свою очередь, ухудшает психическое состояние больных. И, кроме того, в терапевтических отделениях на обследовании и лечении находятся больные с жалобами на деятельность внутренних органов, нередко даже не подозревая того, что эти соматические нарушения психогенного характера.

В обиходе часто приходится слышать о «хорошем» или «правильном» обращении с пациентом. И в противовес к этому, к сожалению, приходится слышать о «бездушном», «плохом» или «холодном отношении к больным людям. Важно отметить, что различного рода жалобы, возникающие этические проблемы свидетельствуют об отсутствии необходимых психологических знаний, а также практики соответствующего общения с пациентами со стороны медработников. Различия взглядов медработника и больного.

Различия точек зрения медработника и пациента могут быть обусловлены их социальными ролями, а также и другими факторами.

Например, врач склонен искать, прежде всего, объективные признаки заболевания. Он старается ограничить анамнез для дальнейшего определения предпосылок для дальнейшего соматического исследования и т.д. А для пациента в центре внимания и интересов всегда стоит его субъективное, личное переживание болезни. В связи с этим, врач должен рассматривать эти субъективные ощущения как реальные факторы. Он должен даже постараться прочувствовать или уловить переживания больного, понять и оценить их, отыскать причины тревог и переживаний, поддерживать их положительные стороны, также использовать их для более эффективного содействия больному при его обследовании и лечении.

Различия же во всех взглядах и точках зрения врача (медсестры) и пациента вполне закономерны и предопределены, в данной ситуации, их различными социальными ролями. Однако, врачу (медсестре) необходимо следить за тем, чтобы эти различия не перешли в более глубокие противоречия. Поскольку эти противоречия могут поставить под угрозу взаимоотношения медперсонала и больного, и тем самым, затрудняя оказание помощи больному, затрудняя лечебный процесс.

Для преодоления различий во взглядах медработнику необходимо не только выслушивать с большим вниманием пациента, но и постараться как можно лучше его понять. Что происходит в душе, мыслях больного человека? Врач должен откликнуться на рассказ пациента со всеми своими знаниями, разумом во всей полноте своей личности. Реакция медработника должна быть резонансом на услышанное.

Врачебная этика и деонтология — это учение о юридических, профессиональных и моральных обязанностях и правилах поведения медицинского работника по отношению к больному. Отдавая должное практической стороне деятельности медицинских работников, т. е. непосредственно методам диагностики и лечения, нельзя забывать человеческую, гуманную сущность медицинской профессии, в основе которой лежит доверие пациента к врачу, желание врача облегчить страдания больного. Средний медицинский персонал должен знать, в каких пределах можно вести разговоры с больным о его болезни.

В понятие деонтологии входят принципы взаимоотношений между медицинским персоналом и больными, принципы поведения персонала, обеспечивающие максимальное повышение пользы лечения, исключение факторов, отрицательно влияющих на медицинскую деятельность.

Трудовая деятельность человека, являясь относительно самостоятельной сферой его функционирования как личности, предполагает не только его самоусовершенствование, но и передачу подрастающему поколению культурного и интеллектуального опыта общества, в котором он развивается. Но как показала практика, даже идеальная интеллектуальная модель не всегда усваивается в зависимости от социальной обстановка, так как личность, вступая в реальные отношения с группой, испытывает порой непредсказуемую активность ее внутренних компонентов под влиянием окружающих людей.

Проблема межличностных отношений в коллективе давно занимала умы ученых как зарубежных, так и отечественных. Многие из них подходили к ее решению с разных позиций, но объединяло их одно – экономического эффекта в управлении коллективом можно достичь только при условии уделения внимания и эмоциональному направлению отношений. Основными критериями при этом являются снижение конфликтности, улучшение психологического и физического здоровья членов коллектива, снижение текучести кадров. Наибольшего успеха в совершенствовании системы управления межличностными отношениями удалось достичь используя достижения соционики, которые позволяют более рационально производить подбор и расстановку кадров, их ротацию, а также управлять конфликтами.

Анализ социально-психологической и экономической литературы по проблеме управления межличностными отношениями в трудовом коллективе дает основание считать, что психологический аспект в этой области все больше утверждает себя, хотя до его приоритета еще очень далеко. Чаще всего поиски путей эффективного функционирования коллектива сводятся к методу проб и ошибок. В лучшем случае результаты исследований зарубежных психологов механически применяются в условиях нашей, пока неопределенной и не устоявшейся экономической системы. Тем не менее психологические исследования наших отечественных авторов все более востребованы, поскольку отражают региональные особенности становления и развития коллектива и личности в сложной системе их взаимоотношений.

Трудности внедрения психологических методов управления коллективом в условиях современного экономического развития России заключаются пока еще в низком уровне психологического образования населения всех социальных групп общества, недостаточно эффективном внедрении психологической службы.

Роль режима медицинского заведения

Режим — это определенный порядок, установленный в лечебном учреждении амбулаторного или стационарного типа в целях создания наилучших условий для выздоровления больных. Режим в равной мере обязателен для больных и персонала, но персонал активно создает его и поддерживает, а больные подчиняются ему.

Режим лечебных учреждений складывается из следующих элементов:

• температурного режима, освещения и вентиляции;
• санитарного режима, или санитарного содержания лечебных учреждений;
• личной гигиены больных и персонала
• правил внутреннего распорядка.

Режим в различных больницах и отделениях имеет свои особенности. Так, режим детской больницы отличается от режима терапевтического отделения для взрослых, режим инфекционной больницы — от режима хирургической больницы и т. д.

Внутри больницы или отделения в палатах режим также может иметь свои отличия. Отдельным больным, исходя из особенностей их заболевания, назначают индивидуальный режим в отношении движения, питания и т. д. и назначение такого режима записывают в историю болезни «режим постельный» или «режим полупостельный», здесь же указывают, разрешены ли больному прогулки на свежем воздухе, назначена ли ему гигиеническая гимнастика, какой у него номер стола, какое добавочное питание и т. д.

Психология общения медицинского работника в сложных конфликтных ситуациях

Негативные эмоциональные переживания, связанные с болезнью, неизбежно оказывают влияние на общение среднего медицинского персонала и больного. Большую роль в процессе взаимодействия с пациентом играют восприятие и понимание участниками коммуникации друг друга, их психологическая установка, которая определяется рядом эффектов. Вот некоторые из них.

Эффект «ореола». Характеризуется формированием мнения о частных свойствах и качествах человека на основах общих впечатлений о нем, вследствие чего квалифицированность медработника может восприниматься пациентом в зависимости от его «солидности», использования им в речи научных терминов, которые сами по себе не могут являться признаками его профессиональных умений.
Эффект «последовательности», или «авансирования». Приводит к тому, что суждения о человеке зависят от сведений, полученных о нем в первую очередь, и определяют отношение к нему в дальнейшем. Так, восприятие медсестры нередко строится на основании тех сведений, которые были получены пациентом, к примеру, от соседей по палате, других сестер, из разговоров врачей. Любое действие или высказывание сотрудника отделения будет оцениваться недавно поступившим пациентом сквозь призму представленных сведений.
Эффект «проецирования на других людей собственных свойств». Позитивная установка на восприятие медицинской сестры может быть обусловлена ее размеренной манерой говорить, неторопливо проводить осмотр или манипуляции, а негативная — чересчур шумной манерой поведения.
Считается, что сложные межличностные ситуации, в том числе и возникающие между медицинским работником и пациентом, в первую очередь определяются затруднениями в общении. Если затруднение несет в себе интенсивный заряд отрицательных эмоций для одного или всех у частников, задействованных в ситуации, то его можно назвать конфликтом. Конфликты являются неотъемлемой частью межчеловеческого общения. В определенном смысле их можно расценивать как нормальное явление нашей жизни. Конфликтными считаются такие отношения между двумя взаимозависимыми людьми, при которых один из них или оба чувствуют гнев в отношении другого и считают, что другой виноват в этом.
Для медицинских работников будет полезно знать некоторые проявления конфликтов:
Стычки. Под стычками подразумеваются незначительные конфликты, которые разрешаются или исчезают сами по себе и не влияют на способность отношений удовлетворять потребности участников. Примером может служить ситуация, когда пациент, несмотря на сделанное замечание, вновь опоздал на процедуру. Это вызывает у медработника раздражение, однако если напоминание сказанного ранее приводит все в соответствующий порядок, то конфликтная ситуация разрешается.

Столкновения. Столкновение, если им пренебрегать, снижает способность отношений удовлетворять потребности участников. К признакам конфликта этого уровня можно отнести: продолжительное повторение одних и тех же аргументов по одному и тому же поводу; расширение круга причин, вызывающих ссоры; уменьшение желания сотрудничества; уменьшение веры в доброе отношение другого; раздражение по поводу чего-либо в течение нескольких часов или дней; появление сомнений в правильности своего представления об этих отношениях. Как столкновение можно расценить ситуацию, в которой медсестре приходится
неоднократно исправлять ошибки напарницы по смене, при том, что последняя не изменяет своего поведения в ответ на все замечания, а воспринимает их как результат придирчивости, проявления недоброжелательности.
Кризис— это такой уровень конфликта, который угрожает дальнейшему продолжению отношений. К критериям кризиса относятся: решение окончательно прервать взаимодействие; опасение, что другой разорвет отношения в одностороннем порядке. Чувство, что отношения носят нездоровый характер, и опасение эмоционального срыва в случае их продолжения. Боязнь физического насилия.
виды конфликтов
Реалистические (предметные) конфликты. Они вызываются неудовлетворением требований и ожиданий участников, а также несправедливым, по их мнению, распределением каких-либо обязанностей, преимуществ и направлены на достижение конкретных целей. Часто обусловлены несовпадением ожиданий пациентов с реальностью. Поводом для конфронтации может служить поведение медицинского персонала (грубость, неучтивость), характер проведения процедур (нерегулярность, непунктуальность, халатность), санитарно-гигиенические условия медицинского учреждения (грязь, шум, запах), неправильная диагностика или ошибочно назначенная терапия.
Беспредметные (нереалистические) конфликты. Они имеют своей целью открытое выражение накопившихся отрицательных эмоций, обид, враждебности, когда острое конфликтное взаимодействие становится не средством достижения конкретного результата, а самоцелью.
Этот тип конфликта нередко обусловлен предвзятым отношением пациента к медицинской службе в целом и конкретному медику в частности.
Если обращение пациента к врачу диктуется потребностью в помощи, то заинтересованность медика в больном объясняется соображениями профессионального роста и материального подкрепления. Любой медицинский работник мотивирован на встречу с потенциальным пациентом, поскольку от этого зависит его профессиональная карьера и положение в обществе.
Цель обследования и ожидание определенных его результатов оказывают влияние на характер контакта медперсонала и пациента. В первом случае несовпадение реальности и ожиданий при обнаружении заболевания способно вызвать отрицательную аффективную реакцию со стороны больного. Когда расхождение диагноза и реальности не будет существенным, пациент не воспримет обнаружение симптомов, как неожиданность и его эмоциональные реакции не будут носить негативного характера.
профилактика конфликтов
Рекомендации по профилактике конфликтов:
■ Нужно отказаться от упреков и язвительной критики как неуместных, бесполезных и опасных аргументов.
■ Каждый человек нуждается в искренней, от души, похвале, поэтому легче побудить его к какому-то действию, если он чувствует уважение, искренний интерес к своей личности.
■ Важным качеством является умение выслушать другого человека, дать ему поговорить о себе; рассказав о своих проблемах, человек порой сам начинает осознавать их по-новому.
■ Любое общение украшает улыбка, она создает атмосферу сотрудничества.
■ Облегчает контакты знание имени человека, к которому мы обращаемся, собственное имя всегда самое приятное для него слово. Нередко напряжение между медицинской сестрой, санитаром или другим медицинским работником и больным возникает из-за обезличивания человека, обратившегося за помощью. Ему приписывается имя «больной». В отделениях, поликлиниках мы слышим: «Больной, идите к врачу», «Больной, не вставайте с постели», «Больной, где ваши анализы?» и т.д. Обращение к пациенту по имени или по имени и отчеству укрепляет его чувство самоуважения, подчеркивает ваше уважительное к нему отношение, является одним из важнейших моментов в профилактике отрицательных реакций. В то же время оно не должно носить оттенка фамильярности.
Создание климата взаимного доверия, проявление открытости и стремление обеих сторон к сотрудничеству не только способствуют отысканию путей разрешения конфликта, но и обеспечивают новые перспективы общения, сближают партнеров.
Определение существа конфликта заключается в умении выделить основную причину, породившую напряжение, и разобраться, как оба участника спора ее понимают.
Важным в профилактике конфликтов является умение помочь другому человеку, т.е. делать для человека то, в чем он действительно нуждается.
Можно выделить два основных представления о помощи. На обыденном уровне бытует мнение, что помощь — это предоставление другому человеку чего-то, в чем он нуждается, и тогда, когда он это заслужил. Чаще это касается материальной помощи, готовых советов по преодолению ситуации.
Вторая модель оказания помощи основана на идее, что помогающий должен максимально активизировать внутренние ресурсы того, кто к нему обратился, чтобы тот сам справился со своими проблемами. Такие ресурсы могут быть заложены в не реализованных ранее увлечениях, во внимании со стороны близких людей, в формировании новых жизненных целей, во всестороннем осознании реального положения вещей. В большинстве случаев человек должен сам «пережить» то, что составляет для него проблему, а наша готовность выслушать его, просто быть рядом порой гораздо более значима, чем такие советы, как «не переживай», «успокойся», «не бери в голову».

К. Роджерс выделил следующие условия, облегчающие оказание психологической помощи:

Выполнение следующих условий облегчит оказание психологической помощи:
• искреннее и правдивое поведение по отношению к другим;
• способность испытывать теплые чувства к человеку, которому оказываешь помощь;
• способность чувствовать себя независимым от того, кому помогаешь;
• умение абсолютно не претендовать на свободу и независимость того, кому помогаешь;
• способность принимать другого человека таким, какой он есть;
Человек обретает психическую стойкость тогда, когда осознает причину своих переживаний и начинает понимать, что способен вынести еще более тяжелые и сильные потрясения, если такие случатся, и найти пути их устранения.
В лечебном учреждении как отрицательную, так и положительную роль могут играть организация работы каждого подразделения; питание и досуг больных; принципы комплектации палат; интерьер отделения; связь с внешним миром; выполнение назначений; психологический климат. Тем не менее, больной человек, как правило, ищет поддержки, защиты, сопереживания. Он может быть слишком чувствителен, раним, раздражителен. В определенной степени происходит возврат к ранним, детским, формам реагирования, включаются механизмы регрессии, что должно учитываться в выборе стиля общения с ним. От медицинской сестры, фельдшера, врача зависит, найдет ли человек, обратившийся к ним, психологическую поддержку.
Особенности межличностных отношений в медицинском коллективе
В каждом медицинском коллективе складываются свои межличностные отношения, типичные только для него. В основе психологического настроя коллектива важную роль играют формальные и неформальные отношения. При построении хороших взаимоотношений в медицинских коллективах необходимо учитывать психологическую совместимость их сотрудников, под которой понимается наиболее благоприятное сочетание психических свойств членов группы, обеспечивающее успех в выполнении поставленных задач, и чувство удовлетворения от совместной работы. Психологическую совместимость обеспечивают взаимная симпатия, общность взглядов, убеждений, интересов, а также отсутствие эгоистических устремлений членов коллектива. Несовместимость возникает тогда, когда в группе есть назойливые, замкнутые, неуживчивые люди. От взаимоотношений сотрудников зависят их настроение и психологический климат в коллективе.
Сплоченность и взаимопомощь необходимы в каждом коллективе (производственном, педагогическом), но особенно важны в медицинском. Авторитетом у больных пользуются те медицинские работники, у которых профессиональная подготовка сочетается с развитым чувством долга, моральными и человеческими качествами. Не каждый больной понимает целесообразность тех или иных лечебных процедур, однако любой их них испытывает потребность в дружеском сочувствии, теплых словах, поддержке. Поэтому некоторых опытных, но недостаточно контактных и тактичных медиков пациенты оценивают низко. Стиль поведения медицинской сестры, включающий живое участие в судьбе пациента, повышает ее авторитет,
Не пользуются уважением больных те медики, которые постоянно конфликтуют с коллегами по работе. Возникновение напряженности в медицинском коллективе ведет к проявлению беспокойства больных и ухудшению их состояния. Поэтому сотрудники медицинского учреждения должны поддерживать товарищеские взаимоотношения и единый стиль работы. Если же возникают какие-то противоречивые мнения по лечебным вопросам или деловые споры, то их необходимо разрешать лишь в отсутствие больных.
Таким образом, от сложившихся взаимоотношений между сотрудниками медицинских учреждений зависит не только эмоциональный настрой и подход к работе, но и здоровье больных.

О.Л.АСМОЛОВСКАЯ (заведующая отд.)

С.Ю.ГОЛУБЕВ (врач-психиатр-нарколог)

Определение понятий

ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА —

направление современной медицины, основанное на идее целостного понимания человека. Одна из ее важнейших задач — исследование роли психических факторов в возникновении и последующей динамике соматических заболеваний.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ —

соматические заболевания, в этиопатогенезе которых исключительную, преимущественную или особую роль играют психические факторы.

Краткая история психосоматической медицины

Взаимоотношения души и тела, психического и физического, сознания и материи издавна интересовали человека. Представления о том, что здоровье тела неотделимо от души, можно найти уже в Ветхом Завете (Книга Иова). Платон в IV в. до н.э. писал: «… величайшей ошибкой в лечении болезней является то, что есть врачи для тела и врачи для души, поскольку одно неотделимо от другого — но именно этого не видят греческие врачи, и поэтому от них ускользают столь многие болезни; они никогда не видят целого. К целостности должны они обратить свои заботы, ибо там, где целое чувствует себя плохо, часть его не может быть здоровой» («Хармиды»). Подобных воззрений придерживались Гиппократ, Гален, арабские медики.

В связи с этим психосоматику считают относительно новым понятием для обозначения направления в медицине, столь же старого, как и она сама.

Односторонний подход современной медицины основоположники психосоматики приписали влиянию философии Рене Декарта (1596-1650), которая действительно оказала огромное влияние на развитие научной мысли. Декарт обвиняется ими в разделении физического и психического начал, не предполагающем каких-либо связей между ними, в создании дихотомии «душа-тело».

На самом деле взгляды самого Декарта по этому вопросу были несколько иными. Он действительно полагал, что тела людей, как и животных, — это ни что иное, как машины, механизмы; но человек отличается от животного наличием души. Душа, по Декарту, располагается в эпифизе, где, вступая в контакт с некими «жизненными духами», косвенным образом влияет на тело. Таким образом, возможности психофизических взаимодействий Декарт не отрицал.

Зато его ученик и последователь, голландский философ Арнольд Гей-линкс (A.Geulincx, 1624-1669), действительно является автором концепции об абсолютной дуальности души и тела. Опираясь на открытые Ньютоном законы механики, он считал, что все явления материального мира можно объяснить этими законами, и поэтому места для какого-то влияния сознания просто не остается.

Тут возникает очевидное возражение: моя рука, например, двигается, когда я хочу, чтоб она двигалась; но ведь мое желание — это психическое явление, а движение руки — явление физическое. Тогда почему же, если сознание и материя не могут взаимодействовать, мое тело ведет себя так, как будто мой ум его контролирует?

Ответ, предложенный Гейлинксом, вошел в историю философии под названием «теории двух часов». Допустим, у вас имеются две пары часов, которые идут синхронно. Но показывают они одно и то же время вовсе не потому, что одни влияют на другие, а потому, что их одинаково установил часовщик. Аналогично, по Гейлинксу, обстоят дела с сознанием и телом. Мое желание совершить движение и само движение просто совпали по времени, а роль часовщика здесь играет некий «божественный разум».

На таких вот странных теориях основано разделение соматического и психического, и, по большому счету, вся традиционная медицина.

Философской же основой психосоматического подхода считаются представления французских материалистов, американского ученого Бенджамена Раша и других мыслителей Нового времени. На взглядах Б.Раша (B.Rush, 1745-1813) следует остановиться особо, тем более что он считается отцом американской психиатрии.

Б.Раш был активным участником Войны за независимость Соединенных Штатов, главным хирургом армии северян, одним из тех, кто в 1776 году подписал Декларацию о независимости США. Раш много занимался вопросами организации психиатрической помощи, он является автором первого американского руководства по психиатрии (Medical Inquiries and Observations upon the Diseases of the Mind).

В своих работах Раш, с одной стороны, доказывал первичность материальных причин по отношению к душевным процессам и свойствам, с другой — обратное влияние психических состояний на телесные.

Раш предполагал, что душевная болезнь может быть вызвана соматическими причинами, например, водянкой, подагрой, беременностью или туберкулезом, а также неумеренной сексуальной активностью. Также он считал, что некоторые психические состояния, действуя на организм более косвенным образом, могут вызвать в конечном итоге соматическую патологию. Среди таких состояний он называл страх, гнев, удаленность от родины, утрату свободы или собственности.

Правда, надо сказать, что эта идея психофизического взаимодействия, взаимного влияния физического и психического начал, помимо медицинского, имела для Б.Раша еще и политический смысл. Например, свобода личности при демократической форме правления расценивалась им как фактор, способствующий соматическому благополучию человека.

Автором термина «психосоматический» считается немецкий врач Heinroth (1773-1843), предложивший его в 1818 году; однако прочно в обиход он вошел в 30-е годы нашего столетия, в связи с развитием психоанализа, ставшего основой психосоматической медицины, особенно на начальных этапах ее развития.

В 1932г. в чикагском Институте психоанализа Ф.Александером была создана лаборатория по исследованию психосоматических проблем. С 1939г. стал издаваться журнал «Психосоматическая медицина», а в 1940г. было создано Американское психосоматическое общество.

Уже в 50-е годы психосоматическая медицина превратилась в самостоятельную клиническую область. Постепенно происходил отход от ортодоксально-психоаналитических концепций.

Классификация психосоматических расстройств

Выделяют психосоматические реакции и психосоматические нарушения.

Психосоматические реакции, как правило, появляются в кризисных, требующих напряжения жизненных ситуациях и исчезают, если ситуация, вызвавшая их, меняется. Они могут появляться у каждого. Их предпосылкой не являются серьезные аномалии душевного развития. Например, потеря аппетита при печали или сердцебиение безбилетного пассажира при виде контролера.

Иное качество имеют психосоматические нарушения, которые условно подразделяют на следующие большие группы:

1. Конверсионные симптомы

Невротический конфликт получает соматическое выражение. Симптом имеет символический характер. Демонстрация симптома приносит определенную выгоду.

Конверсионные проявления затрагивают в большей мере произвольную моторику и органы чувств.

Примеры: истерические параличи, слепота, глухота и др.

2. Функциональные синдромы

Речь идет о функциональном нарушении отдельных органов или систем. Каких либо органических изменений, как правило, не обнаруживается.

Характерна пестрая картина часто неопределенных жалоб, которые могут затрагивать сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, двигательный аппарат, органы дыхания, мочеполовую систему.

В отличие от конверсионных расстройств, отдельный симптом не имеет какого-либо символического значения.

Ф.Александер назвал эти нарушения органными неврозами.

Важнейшие психические проявления, сопровождающие функциональные синдромы (по von Uexkuell, 1969)

Cоматические	Психические
Ком в горле	Внутреннее беспокойство
Парестезии (рот, язык, конечности)	Снижение сосредоточенности, истощаемость
Затруднение дыхания	Депрессивные проявления
Ощущения в области сердца	Симптомы страха
Отрыжка	Нарушения сна

3. Психосоматические болезни в более узком смысле (большие психосоматозы).

К этой группе в первую очередь относят.

• бронхиальную астму
• язвенный колит
• тиреотоксикоз
• ревматоидный артрит
• эссенциалльную гипертонию
• нейродермит
• язвенную болезнь

Исторически сложилось так, что для этих заболеваний психосоматические корреляции изучены в большей мере, в связи с чем они получили наименование «святой семерки» («holy seven») или «чикагской семерки».

Однако группа «больших психосоматозов» этими семью заболеваниями не ограничивается.

Основные, в том числе психодинамические, концепции психосоматических расстройств.

РЕАКЦИИ В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЯХ

Американский физиолог Уолтер Кэннон (W.Сannon,1871-1945), известный как автор понятия «гомеостаз», доказал, что организм отвечает на чрезвычайные ситуации определенными адаптивными изменениями.

Он продемонстрировал, что эмоциональные состояния активизируют физиологические функции, призванные подготовить организм к той ситуации, о которой сигнализируют эмоции.

Такая подготовка организма происходит и тогда, когда участие в событии является только эмоциональным. К примеру, У.Кэннон нашел у пяти запасных игроков футбольной команды, не участвовавших в игре и только наблюдавших за ней, сахар в моче, что было обнаружено и у активных игроков.

По Кэннону, эмоции «являются как бы приказом к всеобщей мобилизации, вызывающим состояние готовности к борьбе или бегству».

СТРЕСС

Взгляды У.Кэннона были дополнены канадским исследователем Гансом Селье понятием об общем или адаптационном синдроме.

Селье выявил следующую закономерность: если животное подвергать различным по характеру воздействиям, то возникает стереотипная реакция, не зависящая от специфики повреждающего агента.

Селье выделил три стадии развития синдрома: реакцию тревоги, стадию резистентности и стадию истощения.

Реакция тревоги, называемая иногда стадией мобилизации, характеризуется покраснением кожных покровов, обильным выделением слюны, увеличением размеров надпочечников, уменьшением массы тела, усилением процессов распада в тканях.

В ходе длительного воздействия повреждающего агента наступает вторая стадия — стадия резистентности (или адаптации). Она проявляется увеличением размеров надпочечников и щитовидной железы, усилением в тканях процессов синтеза с восстановлением нормальных размеров тела.

Если повреждающее действие было не очень сильным, то со временем все изменения исчезали и организм возвращался к норме. В противном случае наступала третья стадия — стадия истощения, с полной утратой резистентности, развитием заболевания или гибелью.

И.П.ПАВЛОВ И КОНЦЕПЦИЯ НЕВРИЗМА

Как известно, И.П.Павлов считал, что в то время как в нижележащих отделах ЦНС — подкорковых ядрах, мозговом стволе, спинном мозге — рефлекторные реакции осуществляются врожденными, наследственно закрепленными нервными путями, в коре больших полушарий нервные связи вырабатываются в процессе индивидуальной жизни животных и человека в результате сочетания разнообразных раздражителей.

Открытие этого факта позволило разделить всю совокупность рефлекторных реакций на две группы — на безусловные и условные рефлексы.

Безусловные рефлексы — это врожденные, наследственно передающиеся реакции организма (пищевые, оборонительные, половые, ориентировочные и ряд других).

Условные рефлексы — это реакции, приобретенные организмом в процессе индивидуального развития. В зависимости от условий они могут выработаться, закрепиться или исчезнуть. Для образования условного рефлекса необходимо сочетание во времени какого-либо изменения окружающей среды с осуществлением того или иного безусловного рефлекса.

Все важнейшие закономерности условных рефлексов были получены лабораторией Павлова при экспериментальном изучении реакции слюноотделения. Однако доказано, что в организме нет органа, деятельность которого не могла бы измениться в результате образования условного рефлекса.

Так, например, у морских свинок, реагирующих на антигены и гистаминные препараты приступами бронхиальной астмы, эти приступы удается условно-рефлекторно связать с акустическим сигналом. Уже после пяти подкреплений этой связи приступ астмы наступает в ответ на один лишь акустический сигнал, без введения антигенов. Если же выработать два условных рефлекса с противоположными реакциями и далее дать соответствующие раздражители одновременно, у подопытных животных наблюдаютса поведенческие и вегетативные расстройства вплоть до необратимых органических изменений и инфаркта миокарда.

Однако существенного влияния на развитие психосоматической медицины павловская концепция не оказала. Представители этого направления, с уважением относясь к его взглядам, критикуют его, однако, за механистический подход, невнимание к субъективным переживаниям человека, его внутреннему миру.

«ПРОФИЛИ ЛИЧНОСТИ»

Концепция «профилей личности» является одной из самых ранних психосоматических теорий. Ее автор Флэндерс Данбар (F.Dunbar) полагала, что люди, страдающие одним и тем же заболеванием, должны быть похожи по своим личностным особенностям, которые и ответственны за возникновение заболевания.

На основании обследования большого контингента больных были составлены «личностные профили» для ряда заболеваний. Ф.Данбар учитывала самые разнообразные данные: частота болезней и несчастных случаев у близких родственников, семейная ситуация (разводы, потеря родителей, отношения с ними), истории прошлых болезней, перенесенные операции, уровень образования, социальный статус, отношения с окружающими и т.д.

Ф.Данбар утверждала, что ее концепция позволяет рассматривать болезнь в широком контексте жизнедеятельности человека, не ограничиваясь только интрапсихической сферой. Она не придавала значение исследованию глубоких слоев психики, в отличие от психоаналитиков она считала, что развитие заболевания связано именно с поверхностными слоями.

Концепция Ф.Данбар оказала значительное влияние на последующее развитие психосоматической медицины, однако критиковалась за то, что не описывала механизмов, осуществляющих влияние личности на развитие болезни.

КОНВЕРСИЯ

Как уже говорилось, психосоматический подход в современной медицине первоначально возник на основе идей Зигмунда Фрейда. Один из основоположников психосоматики, американский ученый Франц Александер, которого мы уже упоминали и к взглядам которого еще вернемся, писал, что до появления психоанализа «некоторые из врачей действительно соотносили органические симптомы с эмоциональными напряжениями — например, учащение сердечного ритма в результате эмоциональных факторов, — но их профессиональная подготовка давала им возможность наблюдать и описывать лишь физиологические изменения; у них не было столь же точного способа определения или описания причинных эмоциональных факторов».

По мнению Александера, именно психоанализ «впервые позволил четко изучить причинные связи психических явлений, ибо он пролил свет на до тех пор не принимавшиеся во внимание подсознательные звенья, связывающие мысли. Свободная ассоциация не только дает возможность реконструировать подсознательные мотивационные связи, но и часто выводит эти связи из подсознания в сознательную сферу. Таким образом, был подготовлен путь для адекватного изучения как осознаваемых, так и неосознаваемых эмоциональных стрессов, которые могут влиять на органические заболевания».

По большому счету, сам психоанализ обязан своим появлением типичному психосоматическому случаю. Имеется в виду знаменитая Берта Паппенхайм, вошедшая в историю медицины под псевдонимом Анна О. У этой больной отмечалась классическая истерическая симптоматика — параличи конечностей, нарушения зрения. Симптомы возникли, когда ей пришлось ухаживать за тяжело больным отцом. В состоянии гипноза девушка подробно рассказала об обстоятельствах, сопутствовавших возникновению расстройства. Рассказ сопровождался сильными эмоциями, которые она ранее вынуждена была подавлять. После выплеска этих эмоций симптомы исчезли. Этот и несколько аналогичных случаев позволили Фрейду для объяснения механизма возникновения подобных расстройств сформулировать понятие «конверсии».

Под «конверсией» понимается, по Фрейду, «прыжок из психики в соматическую иннервацию», другими словами — соматическое выражение бессознательного конфликта.

При этом возникший соматический симптом имеет символическое значение, то есть символически отражает вытесненный в бессознательное конфликт. К примеру, человеку предстоит неприятный разговор, и у него происходит утрата голоса, возникает афония или афразия. Или же ему не хочется куда-то идти, и у него отнимаются ноги. То есть, больной символически, языком своего тела, выражает неосознаваемый конфликт.

Появление конверсионного симптома сопровождается снятием, сбросом эмоционального напряжения. В этом заключается т.н. первичная выгода от болезни. То есть симптом выгоден больному, с его возникновением ему становится легче. Эта выгода нередко проявляется в сопротивлении больного лечению.

На заре психосоматической медицины многие исследователи с помощью механизма конверсии пытались объяснить возникновение симптомов не только в моторной и сенсорной сферах, но и тех, которые затрагивают внутренние органы, и даже органических заболеваний. Например, язвенная болезнь интерпретировалась как проявление бессознательной фантазии об укусе или уколе, а респираторные заболевания — как желание вернуться в лоно матери, когда собственная дыхательная система еще не работает. Один из пионеров психосоматики, Смит Эли Джелиффе (Jelliffe, 1866-1945) также полагал, что возникновение многих заболеваний можно объяснить т.н. «конверсией на орган». Если конверсия на орган обратима, то это истерия, если же она не поддается обратному развитию, то возникают органические нарушения.

Подобные взгляды критиковались за абсолютизацию роли конверсии в образовании психосоматических расстройств. Отмечалось, что внутренние вегетативные органы не способны символически выражать вытесненные мысли и фантазии, т.к. они не находятся в сфере произвольной иннервации и не контролируются сознанием. Внутренние органы реагируют только на общее эмоциональное состояние, причем при этом не снимается аффективное напряжение. Например, повышение кровяного давления при гневе не освобождает от гнева, а, напротив, им поддерживается.

Как отмечал Ф.Александер, «перенос конверсионной теории на все психосоматические реакции — это типичный пример… некритичного применения концепций, работающих в одной области, к той области, где они уже не работают».

В качестве альтернативы Александером было предложено понятие органного или вегетативного невроза.

В настоящее время механизм конверсии используется для описания одной из групп психосоматических расстройств, называемых конверсионными.

ТЕОРИЯ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ДЛЯ БОЛЕЗНИ ПСИХОДИНАМИЧЕСКИХ КОНФЛИКТОВ

В отличие от Ф.Данбар, соотносившей определенные болезни с определенными чертами личности, Ф.Александер полагал, что в основе определенного заболевания лежит определенный внутрипсихический конфликт. С помощью тщательных психоаналитических исследований он установил подобные конфликты для семи заболеваний («святая семерка»). Так, например, в основе язвенной болезни лежит подавленная потребность в зависимости, в основе тиреотоксикоза — глубинный страх перед смертью, в основе ревматоидного артрита — подавляемая агрессия и т.д. Кроме внутрипсихического конфликта, по Александеру, для развития заболевания необходим конституциональный фактор — уязвимость органа (для язвенной болезни — это повышенная кислотность). И, наконец, третий фактор, — это специфическая социальная ситуация, играющая роль пускового механизма. Например, для кандидата в язвенники такой ситуацией может быть уход жены, утрата близкого человека, активизирующая его конфликт зависимости.

Не смотря на то, что взгляды Александера неоднократно находили экспериментальное подтверждение, он обвинялся в том, что не учитывал многофакторный характер заболевания (влияние наследственности, перенесенных заболеваний и травм и т.д.).

«ПОТЕРЯ ОБЪЕКТА»

Известно, что очень часто начало соматического заболевания связано со стрессом, вызванным смертью близкого человека (т.н. «ключевой фигуры»), разрывом отношений с ним, потерей работы, профессии и т.д.

Исследования показали, что переживание события как потери гораздо важнее степени ее реальности.

В связи с этим выделяют угрозу потери, воображаемую потерю, действительную потерю, каждая из которых в равной степени может спровоцировать начало заболевания.

Существует теория, согласно которой психосоматические больные используют «ключевую фигуру» как средство, жизненно необходимое им для успешной адаптации. Потеря «ключевой фигуры» воспринимается ими как утрата части себя и вызывает сверхсильные чувства беспомощности, тоски, безнадежности, увеличивающие уязвимость организма и риск возникновения болезни.

ДЕСОМАТИЗАЦИЯ И РЕСОМАТИЗАЦИЯ

Как известно, в структурной модели человеческой психики З.Фрейд выделил такие составляющие, как «Оно», «Я» и «Сверх-Я». Становление этих структур, по Фрейду, происходит следующим образом:

Человек рождается с хаотическим набором противоречивых инстинктивных влечений, не обязательно гармонирующих друг с другом или с окружающими обстоятельствами. Совокупность этих влечений, каждое из которых стремится к удовлетворению независимо от других или от реальности составляют «Оно».

«Оно» подчинено тому что Фрейд назвал «принципом удовольствия», то есть стремится к немедленному удовлетворению своих желаний, не принимая в расчет даже своего организма.

С развитием «Я», следующей составляющей части психики, «принцип удовольствия» постепенно уступает место «принципу реальности». Другими словами, «Я» вынуждено идти на компромисс с окружающей реальностью и приспосабливать инстинктивные влечения «Оно» к тем возможностям, которые дает данная ситуация.

В процессе развития ребенок учится оценивать относительную важность разных и часто противоречивых желаний, чтобы, отсрочив удовлетворение одних, добиться удовлетворения других, более важных. То есть «Я» выполняет координирующую функцию, примиряет требования окружающей среды и влечения инстинктов.

«Сверх-Я», которое развивается следом за «Я», — это продукт обучения. Требования родителей, их взгляды, их жизненная позиция запечатлеваются в психике ребенка, и «Сверх-Я» становится их полномочным представителем.

На основании представлений З.Фрейда о процессе развития структур человеческой психики его личный врач М.Шур (M.Schur) на примере кожных заболеваний создал концепцию, известную под названием «десоматизация и ресоматизация».

М.Шур характеризовал развитие ребенка как процесс «десоматизации». Если для новорожденного характерны лишь бессознательные соматические формы реагирования, то в дальнейшем появляются более сознательные психические реакции. То есть с развитием «Я» соматических форм реакций становится меньше, и ребенок реагирует более осознанно, в соответствии с «принципом реальности».

В случаях же конфликтных, кризисных ситуаций «Я» может оказаться неспособным к нейтрализации энергии бессознательного, и происходит регрессия на уровень ранних способов поведения, то есть на уровень соматического реагирования (т.н. «психосоматическая регрессия»).

М.Шур расценивал психосоматическую регрессию как шаг назад к первоначальному уровню, когда психика и тело еще реагировали как единое целое, соматически разряжая напряжение. Подобная ресоматизация, считал М.Шур, может привести к формированию соматических симптомов.

АЛЕКСИТИМИЯ

Понятие «алекситимия» ввел в 1972г. П.Сифнеос (P.E.Sifneos). Этот термин в буквальном переводе означает «нет слов для чувств».

Для алекситимии считается характерным:

1.Трудность в определении (идентификации) и описании собственных чувств.

2.Трудность в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями.

3.Бедность фантазии.

4.Фокусирование в большей мере на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях (внешнеориентированное мышление).

Лица с алекситимией редко плачут. Сновидения у них также редки. У них отмечаются тенденции к выраженной зависимости от окружающих или, напротив, избегание людей, предпочтение одиночества.

Считается, что алекситимия более характерна для мужчин, для лиц пожилого возраста, а также соотносится с более низким социально-экономическим уровнем.

Доказано, что алекситимия особенно характерна для психосоматических пациентов.

Автор термина считал, что у лиц, страдающих алекситимией, из-за их неспособности к переработке эмоций эмоциональное напряжение трансформируется в патофизиологические реакции.

По поводу этиологии алекситимии существует несколько точек зрения:

признается возможность нейрофизиологической природы алекситимии; кроме того, значительная роль отводится семейной среде (существуют семьи, где выражать свои чувства просто не принято).

Наряду с первичной, возможна и вторичная, приобретенная алекситимия. Например, алекситимия у больных, подвергшихся диализу, перенесших трансплантацию органов, у тех, кто оказывался в критических состояниях в отделениях интенсивной терапии.

Психодинамические теории отдельных психосоматических расстройств

ОЖИРЕНИЕ

Стиль питания отражает эмоциональные потребности и душевное состояние человека. Существует тесная связь между питанием и любовью. Это нашло свое отражение в бытовых речевых оборотах («любовный голод», «путь к сердцу мужчины лежит через желудок», «пожирать глазами» и т.д.).

Связь питания и любви прослеживается вплоть до ранних фаз развития.

При кормлении у ребенка через кожный контакт с материнским телом, сосание груди возникает ощущение защищенности, хорошее самочувствие, ощущение того, что он любим (оральная стадия психосексуального развития).

Как писал Ф.Александер: «В мыслях ребенка желание быть любимым и желание быть накормленным очень глубоко связаны».

Больные, страдающие ожирением, при столкновении с конфликтными ситуациями, при появлении личных проблем регрессируют на детский уровень и пытаются, как в раннем детстве, устранить свои проблемы приемом пищи. То есть еда становится для них заменителем удовлетворения неудовлетворенных эмоциональных проблем.

Вообще считается, что больные с ожирением в своих пищевых потребностях находятся под большим влиянием внешних, чем внутренних физиологических раздражителей. Они не знают, когда они голодны. Их аппетит провоцируется внешними раздражителями и их эмоциональными проблемами.

В зависимости от типа питания больных с ожирением делят на следующие группы:

1. Характерно приступообразное питание.

Аппетит появляется внезапно. Поглощаются огромные количества пищи, лишь тогда наступает удовлетворение. Говорят даже об «оральном оргазме».

2. Характерно постоянное питание

Эти больные всегда хотят и могут есть. Они не в состоянии ограничиться основными приемами пищи. Но они не страдают от обсессивного голода, а, напротив, неплохо себя чувствуют.

3. Характерно отсутствие сытости

Аппетит у таких больных появляется лишь непосредственно во время еды, но заставляет поглощать громадные количества пищи.

4. Характерно ночное питание

Чувство голода отсутствует в течение дня, появляется лишь к вечеру. Больные с трудом засыпают, часто просыпаются, едят, опять ложатся. На утро у них снова нет аппетита.

Картина личности

Ожирение может быть вызвано родителями, когда они в ответ на любые выражаемые ребенком потребности предлагают ему еду, а также ставят проявления любви к нему со своей стороны в зависимость от того, ест ли он.

Подобные отношения ведут к тому, что в дальнейшем фрустрации не могут эффективно перерабатываться, а должны «стираться» за счет приема пищи.

Есть указания на то, что в таких семьях доминирует мать, и что она своей чрезмерной заботой и гиперопекой задерживает развитие ребенка, фиксирует его в пассивно-потребительской позиции.

Больные ожирением чувствуют себя несовершенными, ранимыми, несостоятельными, однако избыточный вес дает им определенную защиту от этих чувств — массивным и внушительным, человек кажется себе более сильным и защищенным.

Существует интересная классификация пищевых продуктов в зависимости от их психологической окраски (по Kaufmann):

1.Пища с компонентом уверенности, вызывающая чувство защищенности (например, молоко);

2.Пища с «магическим» действием, дающая физическое подкрепление (бифштекс, кровяная колбаса)

3.Пища, подчеркивающая социальный статус (икра и т.п.)

4.Пища взрослых, запрещенная детям (кофе, пиво, вино)

5.Пища, означающая благодарность или вознаграждение (сладости, кондитерские изделия)

Из-за такой психологической окраски сладостей и кондитерских изделий зачастую недостаток любви компенсируется именно ими.

Особенности лечения

С учетом всего вышесказанного становится понятным, почему разнообразные курсы похудания, различные виды диет столь часто оказываются неэффективными.

Трудно предложить пациенту что-то взамен, что уравновешивало бы потерю достигаемого с помощью еды удовольствия и душевного комфорта. Известно, что в ходе диетического лечения у большей половины больных появляется повышенная утомляемость, раздражительность, снижается фон настроения, возникает тревога, страх.

Следует также учитывать, что прием пищи не только отражает потребность в любви и заботе, но и является важным коммуникативным процессом. Ведь редко кто предпочитает есть в одиночку. А тот, кто вынужден ограничивать себя в пище, придерживаться диеты, час-то чувствует свою неполноценность в сравнении с остальными.

К таким пациентам нужен индивидуальный подход, однако существуют общие рекомендации для врачей, работающих с больными ожирением:

• Считается необходимым установление тесных, эмоциональных взаимоотношений с такими пациентами;
• Должен быть разработан план индивидуального лечения с учетом личных и производственных обстоятельств больного;
• Советы должны быть простыми и ясными, желательно в письменном виде с указанием фамилии;
• Рекомендуются регулярные, по возможности более частые контакты между пациентом и врачом.

Хорошие результаты приносят психотерапевтические методы (поведенческая, групповая психотерапия). Кстати, на Западе наряду с группами Анонимных Алкоголиков существуют клубы Анонимных Обжор, что также дает определенный эффект.

Монотерапия препаратами, снижающими аппетит, считается врачебной ошибкой.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Принято считать, что при язвенной болезни т.н. «оральные» потребности (желание быть любимым, избалованным, защищенным, зависимым — вспомните, что мы говорили об ожирении) оказываются фрустрированными (то есть подавленными, нереализованными).

Эта фрустрация вызывает регрессию на детский уровень и превращается в потребность накормить себя. Это, в свою очередь, вызывает вагусную стимуляцию желудка, гиперсекрецию, в том числе и вне фазы пищеварения, что у предрасположенного индивида может привести к формированию язвы.

То есть в основе язвенной болезни лежит подавленная, нереализованная потребность в зависимости.

Структура личности

Различают пассивный и гиперактивный типы язвенного больного.

Пассивный тип склонен к субдепрессивному фону настроения и прямо выражает свои потребности в зависимости. На первом плане у него стоит бессознательный страх быть покинутым, брошенным. Какие-либо шаги к независимости и самостоятельности не предпринимаются. Больной наслаждается преимуществами зависимости и отказом от всякого риска. Его жизненная стратегия заключается в том, чтобы быть защищенным, «смотреть на мир из окна».

Такой тип больного происходит из семьи, где он был избалован чрезмерно заботливой матерью. В дальнейшем больному, образно говоря, не удалось разорвать «психологическую пуповину», стать независимым от матери. Он остается сильно привязанным к материнской фигуре.

Мужчины этого типа часто выбирают себе в жены тип своих матерей.

При гиперактивном типе желания зависимости также очень сильны, однако отвергаются больным.

По Ф.Александеру, при гиперактивном типе язвенного больного «отвергаются сильные оральные тенденции, поскольку они несовместимы со стремлением «Я» к независимости и активности. Сознательная установка этих больных может быть выражена следующим образом: я успешен, деятелен, продуктивен;… я помогаю другим людям, беру на себя ответственность, охотно забочусь о других, охотно занимаю лидерскую позицию… Одновременно в бессознательном обнаруживается в точности противоположная установка чрезмерно сильной потребности в любви, зависимости и помощи».

Гиперактивный тип постоянно нуждается в доказательствах своей силы, стремиться к успеху, поскольку не в состоянии обеспечить себе чувство защищенности иным способом. Б.Любан-Плоцца назвал больных такого типа «Дон Жуанами достижений и успеха, одновременно активными и неуверенными в себе».

К вопросу об экспериментальном подтверждении психосоматических теорий.

Как уже говорилось, Ф.Александер и его последователи полагали, что психосоматическое заболевание развивается в результате сочетанного действия трех переменных:

• психологической (специфический внутриличностный конфликт, для язвенной болезни, как уже говорилось, это сильная фрустрированная потребность в зависимости и заботе);
• физиологической (уязвимость органа);
• социальной (событие, активизирующее внутриличностный конфликт).

Г.Вейнер и Артур Мирски (H.Weiner,1957; A.Mirsky,1958), обследовав 120 новобранцев, на основании психологического критерия — сильных потребностей в зависимости и заботе — потребностей, которые, естественно, должны фрустрироваться в период службы в армии, предположили, что у 10 из 120 новобранцев разовьется язвенная болезнь 12-перстной кишки.

В конечном итоге из 10 у семерых была выявлена рентгенологически подтвержденная язвенная болезнь дуоденума. Из оставшихся 110 солдат язвенной болезнью заболели двое. У всех заболевших была выявлена повышенная кислотность.

Особенности лечения

Для установления терапевтических взаимоотношений с больным полезно вначале определить, к какому типу он относится. Пассивный тип язвенника ищет защиты в общении с врачом, что же касается гиперактивного типа, то следует учитывать раздвоенность больного между его стремлением к независимости и одновременной потребностью в пассивной зависимости.

В острой фазе болезни не рекомендуется вести беседы, направленные на вскрытие внутренних конфликтов, следует ограничиться обсуждением необходимых изменений в поведении в быту.

Считается полезным вовлечение в терапевтический процесс семьи. Чем больше семья чувствует свою ответственность за помощь в лечении, тем больше шансов на выздоровление. Вовлечение семьи в терапевтический процесс ценно потому, что язвенные больные часто имеют, как уже говорилось, отягощенный семейный анамнез; при этом взаимоотношения в семье, с партнером и с детьми являются источником множественных конфликтов.

Поведение больного может парадоксальным образом измениться после хирургического вмешательства. Происходит своего рода «хирургическая легализация» заболевания. Окружающие после операции начинают относиться к нему как к «настоящему больному», а сам он получает возможность свободно выражать свои желания зависимости, без страха получить клеймо неудачника.

Однако есть опасность того, что после оперативного вмешательства, особенно произведенного на ранних стадиях, внутренний психологический конфликт, сохранившись, может способствовать формированию алкогольной зависимости, появлению невротической симптоматики или рецидиву психосоматического заболевания.

Из психотерапевтических методик у язвенных больных успешно применяется аутотренинг, групповая психотерапия. Психоанализ при этом заболевании считается малопригодным.

ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ ДИАРРЕЯ («МЕДВЕЖЬЯ БОЛЕЗНЬ»)

Эмоциональная диарея является одним из наиболее частых функциональных нарушений кишечника. Ей сопутствуют повышенная активность толстого кишечника и поносы, которые чередуются с запорами и могут сопровождаться неспецифическими вегетативными нарушениями.

Пусковыми часто являются ситуации, сопровождаемые страхом и чувством беспомощности.

Личность характеризуется страхом перед авторитарными фигурами и чувством беспомощной зависимости. Чувство бессилия компенсируется чрезмерным желанием признания и социального успеха.

Содержимое кишечника представляет собой инфантильную форму подарка.

Только медикаментозное лечение является недостаточным. Необходима проработка лежащего в основе конфликта в рамках индивидуальной или групповой психотерапии.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

О дыхании

При отделении новорожденного от материнского организма он, прежде всего, начинает дышать. Считается, что приравнивание дыхания к автономному существованию неразрывным образом запечатлевается в психике.

Кроме того, дыхание является также мощным средством самовыражения. Дыхание отражает эмоциональные состояния и раскрывает их надежнее, чем любая другая вегетативно управляемая функция: к примеру, состояние печали значительно уменьшает глубину дыхания, радость, напротив, увеличивает ее. Боязливые, тревожные люди часто имеют поверхностное или неравномерное дыхание и т.д.

Бронхиальная астма является нарушением выдоха, которое может появиться в любом возрасте. Особенно часто этим заболеванием поражаются дети в первые 10 лет жизни.

В силу разнообразия форм астмы о ней говорят как о «соматическом тупике» различных соматических и психических факторов.

Характерным для бронхиальной астмы является условность: например, у больного, аллергически реагирующего на цветы, приступ может развиться и при виде искусственных цветов.

Приступ астмы часто сравнивается с подавляемым плачем. Объяснением подавления плача считают упреки и отказы, которым подвергался ребенок, когда хотел позвать мать плачем или криком.

Вообще, ранние нарушения взаимоотношений с матерью или лицом, ее заменяющим, по Ф.Александеру, лежат в основе заболевания.

Считается, что у больного происходит борьба «желания нежности» с одной стороны и «страха перед нежностью» с другой.

В целом больного характеризуют как человека боязливого с истерическими или ипохондрическими чертами, или и теми, и другими вместе.

Лечение

В дополнение к соматическому лечению с успехом используются различные дыхательные, релаксационные методики, а также групповая психотерапия.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Представляет собой хроническое заболевание всего обмена веществ. Хотя в процесс вовлечен не только обмен углеводов, но и жиров и белков, заболевание определяется на основе изменений сахара крови.

Высокий риск заболевания характерен для населения индустриально развитых стран и составляет приблизительно 2-3%.

Свыше 80% диабетиков принадлежит к типу II (инсулиннезависимый сахарный диабет) и менее 20% — к типу I (инсулинзависимый юношес-кий диабет).

Этиология сахарного диабета недостаточно известна. Наряду с прочими, обсуждаются и психосоматические теории.

Психосоматические концепции возникновения диабета (по Rudolf,1970)

1. Конфликты и неоральные потребности реализуются при помощи еды.

Может возникнуть обжорство и ожирение, вслед за чем наступает длительная гипергликемия и, далее, истощение инсулярного аппарата.

2. Вследствие приравнивания еды и любви друг к другу при отсутствии любви возникает эмоциональное переживание состояния голода и, тем самым, независимо от поступления пищи, соответствующий диабетическому голодный обмен веществ.

3. Сохраняющийся в течение всей жизни страх ведет к постоянной готовности к борьбе или бегству с соответствующей гипергликемией без сброса психофизического напряжения. На почве хронической гипергликемии может развиться диабет.

Картина личности

Факт заболевания негативно влияет на жизненную стратегию пациента. Для него характерно чувство неуверенности. Часто диабетик организует всю свою жизнь вокруг своего страдания.

Существует заметная разница личностных особенностей больных I и II типами диабета.

Больным с I типом диабета свойственна замкнутость и, в то же время чувство незащищенности, эмоциональной заброшенности, желание зависимости от других.

Больные с диабетом II типа более открыты, синтонны. У них отмечается склонность к депрессивным реакциям при нагрузках.

Особенности лечения

Заболевание может переживаться как потеря автономии, может зафиксироваться чувство беспомощности и бессилия, что иногда приводит к тяжелым депрессиям и суицидам. В связи с этим одной из задач врача является внушить пациенту чувство уверенности, что он, не смотря на ограниченные заболеванием возможности, способен жить полнокровной жизнью.

Если врач вызывает у больного эмоции страха или гнева, это может привести к ухудшению его состояния, т.к. усиливается симпатоадренергическая стимуляция.

Из психотерапевтических методик успешно применяется групповая психотерапия и семейная психотерапия, особенно в семьях, где больны дети.

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

По F.Dunbar, личность больного гипертонией характеризуется застенчивостью, пугливостью, потребностью в завершенности действий, скрытностью, утрированным самоконтролем и, наряду с этим, склонностью к «вулканическому извержению чувств» в конфликтах с властью (авторитетом).

F.Alexander считал, что «в случаях эссенциальной гипертонии самый заметный психологический рисунок — это подавление свободного выражения неприязни, ощущаемой по отношению к другим людям, из-за желания быть любимым. Такие пациенты похожи на бурлящий, но запертый вулкан, заполненный не имеющими выхода враждебными и неприязненными эмоциями. В юности такие люди могут быть забияками; однако с возрастом они замечают, что отталкивают от себя людей своей мстительностью, и, как следствие, подавляют свои неприязненные эмоции».

Таким образом, для гипертоника характерен внутриличностный конфликт между агрессивными импульсами с одной стороны и чувством зависимости с другой.

Влияние семейной динамики на развитие эссенциальной гипертонии.

Были исследованы взаимодействия между членами семьи в тех семьях, где отец страдает гипертонией (von Baer at al, 1959,1983). Как известно, в каждой семье между родителями и детьми формируются определенные правила, по которым регулируются конфликты. Установлено, что в семьях с отцом-гипертоником дети учатся менее эффективным способам перенесения и решения конфликтов. Об этом свидетельствует преобладание в таких семьях негативно-невербальной коммуникации (например, не отвечать на вопрос, отворачивать голову, избегать контакта взглядами). То есть семейное взаимодействие характеризуется своего рода запретом на речь и коммуникации в невербальной сфере. Эмоциональные контакты не поощряются, в детях воспитывается сдержанность, самоконтроль. Считается, что ограниченное восприятие конфликта и избегание конфликта, то есть тот тип поведения, которому дети учатся от гипертоника-отца, коррелирует с появлением повышенного давления. Результаты подобных исследований дополняют данные о роли наследственности в развитии гипертонии.

Особенности клинической картины

В начальной стадии (латентной, транзиторной) могут иметь место церебрастенические и дисфорические расстройства. Характерны головные боли, шум в ушах, мелькание в глазах, нарушение сна, тревожно-депрессивный фон настроения, приступы страха.

В дальнейшем нарастают головные боли, боли в области сердца, сердцебиения, одышка, астенизация, снижается настроение, падает работоспособность. Могут развиться психотические пароксизмальные, депрессивные расстройства.

При длительном течении гипертонической болезни выделяют 4 варианта развития: «чистый» астенический, астенообсессивный, астеноипохондрический и эксплозивный (Еремеев М.С.)

Особенности лечения

Как уже говорилось, для гипертоника характерен внутренний конфликт между агрессивными импульсами и потребностью в зависимости. Это может проявляться в напряженности во взаимоотношениях между врачом и больным, неустойчивости терапевтического альянса. В связи с этим рекомендуется недирективное отношение врача к больному, усиление его собственной ответственности и самостоятельности.

Отношение больного к лечению зачастую характеризуется низкой мотивацией, поскольку заболевание, особенно на первых порах, проявляется в основном незначительной субъективной симптоматикой. В связи с этим рекомендуется назначать по возможности простые, «необременительные» схемы лечения.

При проведении медикаментозного и диетического лечения полезно сотрудничество с семьей больного.

ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ И БОЛЕЗНЬ КРОНА

При язвенном колите речь идет об остро или постепенно развивающемся заболевании толстого кишечника с болями в области живота и слизисто-кровянистым поносом. Формы течения заболевания различны, может быть тяжелое хроническое течение, периодические приступы, заболевание может долгое время оставаться нераспознанным. Также случаются спонтанные ремиссии.

При болезни Крона речь идет о хроническом воспалительном процессе, который может поражать любые отделы желудочно-кишечного тракта, но, как правило, протекает в форме терминального илеита.

Этиология обоих заболеваний неясна. Обсуждается роль бактериальной или вирусной инфекции, иммунологических факторов.

Предполагается, что оба заболевания являются вариантами одного и того же патологического процесса.

Картина личности

Больные чаще происходят из семей, в которых мало говорят о чувствах.

У них низкая самооценка, они чрезмерно чувствительны к собственным неудачам и характеризуются сильным стремлением к зависимости и опеке. В связи с этим они предпочитают межличностные отношения, которые дают им опору (т.е. им необходимы «ключевые фигуры»). Потеря отношений с ключевой фигурой бессознательно переживается больным как угроза собственному существованию.

Патогенными могут быть также изменения на работе, смена привычного окружения.

В 60% случаев заболевания или обострения заболевания соматическим проявлениям предшествуют депрессивно окрашенные жизненные ситуации с переживанием действительной или воображаемой «потери объекта».

Для больных характерна инфантильность, готовность к депрессивным реакциям, нарциссизм, блокированная агрессия. Как правило, больные избегают агрессивного выяснения отношений.

Особенности лечения

Наряду с медикаментозным лечением, успешно используются психотерапевтические методы, целью которых является стимулирование у больного независимости, автономности, уверенности в себе и доверия к собственной компетентности.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

На основании обширных данных были выявлены соматические факторы риска ИБС: повышенный холестерин сыворотки, гипертония, сахарный диабет, ожирение, курение, гиподинамия. Полагают, что, хотя соматические факторы значительно повышают риск развития заболевания, более точные предсказания могут быть сделаны лишь тогда, когда привлекаются и психические факторы. Соматические факторы риска и предрасполагающие особенности личностной структуры рассматривают как угрожающее единство.

Какие же особенности личности делают человека в большей степени предрасположенным к развитию ИБС?

# «коронарный» тип (Dunbar F., 1948)

крайняя степень подавления внутренних побуждений, что приводит к постоянному эмоциональному напряжению; самопобуждение к интенсивной деятельности; высокая способность контролировать свои эмоции;

# «сизифов» тип (Arlow L., 1945)

сочетание качеств, способствующих успеху в деятельности и карьере: постоянное стремление к достижению поставленной цели, настойчивость в соревнованиях, стремление к признанию и продвижению, привычка к ускорению жизненного темпа; отсутствие удовлетворения от завершения работы и неумение отдыхать;

# поведение типа «A» (Friedman M., Rosenman R., 1959-1986)

ориентация на действие; дух враждебного соперничества; нетерпеливость; постоянное стремление к самосовершенствованию.

# «личность повышенного риска» (Cyristian, 1975)

«… их поведение гиперадаптировано к миру работы и достижению успеха при одновременной склонности к ригидности и навязчивостям».

Интересно, что у лиц, для которых характерно поведение типа «A», обнаруживается повышенное содержание холестерина сыворотки, липопротеинов небольшой плотности, триглицеридов и 17-гидроксикор-тикостероидов.

Как видно, выявленные при разных исследованиях личностные характеристики очень во многом совпадают. Под угрозой находятся честолюбивые, ориентированные на соревнование и работу, чье поведение, кроме того, отмечено известной агрессивностью, враждебностью и соперничеством. Спешка, нетерпение, беспокойство, постоянно напряженная лицевая мускулатура, чувство цейтнота, обостренная ответственность очень характерны для будущих больных.

Нередко такие люди недостаточно квалифицированы для выполняемой ими деятельности. Недостаток компетентности они пытаются компенсировать увеличением нагрузок. Риск инфаркта у новичка, поэтому выше, чем у опытного работника.

Если указанная психическая предрасположенность сочетается с определенными социальными ситуациями, то с психосоматической точки зрения риск инфаркта возрастает.

«Пусковыми» ситуациями, которые в соединении с психической предрасположенностью могут вызвать инфаркт, являются неприятные события в личной жизни, которые носят явный характер расставания, утраты «ключевой фигуры» (например разводы, смерть близких и т.д. — «потеря объекта»), профессиональные неудачи с отчетливым компонентом потери.

Особенности лечения больных ИБС

Трудности лечения больных ИБС обусловлены структурой их личности. Стремление к успеху, «одержимость» работой нередко автоматически отождествляются со здоровьем: кто много работает, считается здоровым.

Сами больные склонны к отрицанию своих проблем, в том числе и проблем со здоровьем («Все O.K.», «No problems», «Времени нет и насморка нет»). Защитный механизм отрицания затрудняет формирование внутренней мотивации к терапии.

По поводу психотерапии у больных ИБС

В зависимости от личностных особенностей пациента и актуальной ситуации выделяют три подхода к психотерапии у больных ИБС:

• индивидуальное консультирование, сообщение информации о здоровом образе жизни;
• обучающие, ориентированные на симптом методики (например, аутотренинг), которые вовлекают тело в терапевтический процесс, избегая работы с сопротивлением;
• психотерапия, работающая с сопротивлением и переносом (психоанализ, психодинамическая психотерапия).

Лиц, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от показаний к психотерапии подразделяют на:

• импульсивных (рекомендуются занятия спортом под врачебным руководством);
• адаптивных (эффективны комбинации групповой терапии с аутогенной тренировкой).
• регрессивных — характерна гипернозогнозия, депрессивный аффект — (рекомендуются методы индивидуальной психотерапии).

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Наиболее исследованным с психосоматической точки зрения ревматическим заболеванием является ревматоидный артрит, который, как уже говорилось, традиционно относят к группе «больших психосоматозов».

Франц Александер полагал, что ядро психодинамики при ревматоидном артрите формирует состояние хронического латентного бунта, полного ненависти. По Александеру «артритик — тот, кто всегда готов атаковать, но подавляет в себе это стремление».

Больные пытаются на первых порах контролировать агрессию самообладанием или направлять ее в приемлемые формы. Стремление совладать с чувством ненависти часто заставляет их заниматься интенсивным физическим трудом или спортом. Лишь во второй стадии агрессивность сублимируется в позицию постоянной готовности оказания помощи другим. Это, однако, не дает прочного успеха: хрупкое равновесие грозит рухнуть по незначительным поводам. Агрессивные импульсы, переживаемые больным как угрожающие, становятся все труднее доступными контролю. В этом психически принудительном состоянии происходит ступенчатое нарастание ригидности двигательного аппарата, человек как бы надевает на себя смирительную рубашку для защиты от собственных агрессивных побуждений.

Картина личности больного ревматоидным артритом

В преморбиде пациенты характеризуются как тихие, малозаметные, старательные и добросовестные люди. Их отличают альтруистические установки. Эти качества соответствуют внутреннему запрету на открытое выражение агрессивных побуждений.

В начале заболевания пациентов отличает враждебно-отвергающая позиция. Им трудно примириться с хронической природой их страдания, что может выражаться, к примеру, в частой смене врачей.

Однако вскоре как будто безропотно свыкаются с фактом болезни и их в большей мере характеризует терпеливость и невзыскательность, что очень контрастирует с раздражительностью пациентов, перенесших ампутацию или агрессивностью парализованных. Их терпеливая непритязательность находится в противоречии с объективными данными о заболевании.

Известно классическое описание больных ревматоидным артритом женщин, данное д-ром Лиштвицем (Lichtwitz) еще в 1936 году:

«Нет более дружелюбных и терпеливых пациенток, чем они. Они не предъявляют жалоб и упреков, если лечение не помогает. У меня всегда ощущение, что они хотят утешить доктора и просить прощения за то, что все его усилия остаются безрезультатными. Они никогда не теряют доверия, здороваются каждое утро с той же тихой улыбкой и кажутся счастливыми людьми, если доктор восхищается поделками, изготовленными их больными руками. Рискуя повредить нимб, окружающий их доброту, тихое дружелюбие и терпеливость, мы все же должны предположить, что трогательная позиция этих больных проистекает из нарушения аффективности…»

Семейный анамнез

Исследования внутрисемейного влияния на хронический полиартрит показали следующее: у пациенток часто была холодная, претенциозная и авторитарная мать и слабый, подавляемый матерью отец. С детства у пациенток отмечается чувство страха перед матерью и чувство зависимости от нее, сопровождаемое сильно подавляемым стремлением к бунту. Привыкшая с ранней юности владеть своими чувствами, пациентка склонна к тому, чтобы тиранизировать окружающих, начиная с супруга, которого она, как и ее мать, выискивает среди слабых и услужливых мужчин, кончая детьми, по отношению к которым она ведет себя очень строго. Семейный анамнез пациентов-мужчин дает те же данные с соответствующей сменой половых ролей.

Ревматоидный артрит и шизофрения

Косвенным подтверждением психосоматической природы ревматоидного артрита может считаться тот факт, что у больных ревматоидным артритом крайне редко встречается шизофрения. Первые сообщения об этом датируются еще 1936 годом. С тех пор было проведено 14 независимых исследований, в 12 из которых сообщалось о более низкой, чем ожидалось, заболеваемости шизофренией среди больных ревматоидным артритом.

Существует еще целый ряд наблюдений, которые делают указанную обратную зависимость между шизофренией и ревматоидным артритом очень любопытной:

• ни то, ни другое заболевание до начала ХIX века не было точно описано;
• для человека вероятность заболеть и тем, и другим заболеванием в течение жизни составляет около 1%;
• заболеваемость среди однояйцевых близнецов и в том, и в другом случае составляет около 30% (то есть если заболевает один из близнецов, то второй также заболевает примерно в 30% случаев);
• оба заболевания более свойственны городским жителям;

Кроме того, клинические появления обоих заболеваний очень вариабельны, в зависимости от прогредиентности процесса выделяются различные типы течения, выделяются ювенильные формы с более тяжелым прогнозом и т.д.

Однако существенной разницей между этими заболеваниями является то, что женщины болеют ревматоидным артритом приблизительно втрое чаще мужчин, для шизофрении же выраженных половых различий нет.

Для объяснения взаимоисключения этих заболеваний предложены различные гипотезы. Существуют предположения, что здесь играют роль какие-то генетические факторы, биохимические соединения. Для объяснения этого явления привлекаются также вирусные теории.

В целом считается, что, если будет разгадана загадка одного заболевания, то это может помочь решить проблему второго.

ГИПЕРТИРЕОЗ

Ситуация болезни часто характеризуется тем, что гипертиреоз развивается вслед за сильными переживаниями и острыми жизненными трудностями. Смерть близких, несчастные случаи, переживания потери могут служить пусковыми моментами или вызвать рецидив уже стабилизированного гипертиреоза.

И в случаях отсутствия очевидно провоцирующих или усиливающих заболевание событий, тщательно собранный анамнез почти всегда позволяет увидеть, что больные постоянно находятся в трудной, напряженной жизненной ситуации.

У больных эмоционально лабильных, неустойчивых можно предвидеть осложненное течение с рецидивами.

Картина личности

Больных гипертиреозом в детстве принуждали к тому уровню самостоятельности, справиться с которым они не были готовы (ранняя утрата матери, развод или ссоры родителей, участие в родительских конфликтах или в воспитании младших братьев и сестер). Пациент достоверно чаще является старшим из нескольких детей.

Больные гипертиреозом производят впечатление личностной зрелости, которая, однако, скрывает их слабость и страх, страх перед собственной ответственностью, перед расставанием, перед половой жизнью, или вообще страх перед необходимостью умирать. Фантазии больных часто заполнены темами умирания и смерти.

По Ф.Александеру, гипертиреоидный больной — это человек, «пытающийся выдержать длящуюся всю его жизнь борьбу с собственным страхом».

Считают, что свойственное этим больным стремление к социальному успеху, труду, повышенное чувство ответственности носит функцию самоуспокоения.

У большей части больных в течение всей жизни отмечается стремление обязательно выдвинуться, достигнуть социального успеха. У женщин это может проявляться в желании иметь больше детей, и даже усыновлять чужих.

Больным свойственна повышенная возбудимость, раздражительность, обидчивость, неустойчивый фон настроения, торопливость. Сон короткий, тревожный, нередко возникает упорная бессонница.

Установлено, что применение на фоне медикаментозного лечения психотерапии, направленной на переработку конфликтных ситуаций, положительно влияет на течение заболевания, снижает число рецидивов.

Имеются интересные данные об особенностях психосоматических картин в зависимости от локализации поражения позвоночника. Пациенты с подобной патологией страдают от истинных болей, которые ни вымышлены, ни преувеличены. Врачу бывает трудно принять существование этих болей, поскольку нередко расхождение между рентгенологическими данными и жалобами больных. Может случиться так, что больной сообщает о сильных болях при отсутствии объективных данных, но возможно и обратное — тяжелые морфологические изменения могут выявляться при случайных обследованиях и не сопровождаются болевым синдромом. Психосоматическими считаются случаи, при которых морфологическим изменениям сопутствуют те или иные психодинамические моменты.

Цервикалгии Эмоционально затрудненное самоутверждение, упрямое сохранение «хорошей мины»

Дорзалгии Печаль, отчаяние, малодушие или компенсаторная прямая осанка

Люмбалгии Психическая перегрузка, фрустрация, нарушения сексуальности

Брахиалгия Блокированная агрессия: ярость, гнев. Символ — сжатый кулак

(по Weintraub, 1973)

Содержания значения болевых вертеброгенных синдромов представлены в таблице. Сюда же отнесена психосоматическая брахиалгия.

Цервикалгии

Шейный отдел несет голову человека. Положение головы установилось в связи с прямохождением. Считается, что человек самоутверждается, если не позволяет согнуть себя трудностям, идет, как говориться, «с высоко поднятой головой».

К цервикалгии могут привести неадекватные установки, при которых самоутверждение требует постоянного волевого напряжения, с упрямыми попытками достичь однажды поставленной цели.

Дорзалгии

Грудной отдел позвоночника во многом отражает настроение человека. Печаль, отчаяние, утрата мужества заставляют человека согнуться, они ассоциируются с согнутой спиной.

Сутулость подростков зачастую представляет собой следствие внутренней психологической установки, возникшей в результате того, что они не в состоянии адекватно отвечать возросшим требованиям.

Люмбалгии

Хронические боли в поясничном отделе часто являются выражением психического перенапряжения. Они чаще встречаются у женщин, которые компенсируют неуверенность в себе, в своем соответствии семейным или профессиональным требованиям преувеличенно прямой осанкой; а также у женщин, оставивших свое сопротивление и подавленных грузом повседневных забот.

Кроме того, хронические боли в поясничном отделе могут быть проявлением фрустрации, следствием нереализованных ожиданий и целей в межличностных отношениях и вытекающим отсюда состоянием неудовлетворенности.

Фрустрация — психическое состояние, возникающее вследствие реальной или воображаемой помехи, препятствующей достижению цели. Проявляется в ощущении гнетущего напряжения, тревоги, отчаяния, гнева и др. Степень фрустрации зависит от значимости поставленной цели и ее близости.

У мужчин люмбалгии нередко представляют собой неосознанную демонстрацию неудачи в своей профессии или в реализации мужских функций.

Следует добавить, что подобные болевые состояния нередко лучше поддаются лечению психофармакологическими, чем противовоспалительными, противоревматическими препаратами.

Выводы

Таким образом, не смотря на то, что в настоящее время психосоматике свойственен в большей степени системный, мультифакторный подход, формулирование поддающихся проверке гипотез, научная точность результатов исследований, классические психодинамические подходы к лечению психосоматических расстройств по- прежнему сохраняют свою актуальность.

Литература:

1.Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина: краткий учебник / Пер. с нем. Г.А.Обухова, А.В.Буенка – М.: ГЕОТАР МЕДИЦИНА, 1999.

2.Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф. Психосоматический больной на приеме у врача. СПб.: НИПИ им. В.М.Бехтерева, 1994.

3.Ф.Александер. Психосоматическая медицина. Принципы и применение. М.: Эксмо-Пресс, 2002.