Подчеркните синонимы названия базедова болезнь

БАЗЕДОВА БОЛЕЗНЬ

Полезное

Graves’ disease
Other names	Toxic diffuse goiter, Flajani–Basedow–Graves disease
The classic finding of exophthalmos and lid retraction in Graves’ disease
Specialty	Endocrinology
Symptoms	Enlarged thyroid, irritability, muscle weakness, sleeping problems, fast heartbeat, weight loss, poor tolerance of heat,[1] anxiety, tremor of hands or fingers, warm and moist skin, increased perspiration, goiter, changes in menstrual cycle, easy bruising, erectile dysfunction, reduced libido, frequent bowel movements, bulging eyes (Graves’ ophthalmopathy), thick red skin on shins or the top of foot (pretibial myxedema)[2]
Complications	Graves’ ophthalmopathy[1]
Causes	Unknown[3]
Risk factors	Family history, other autoimmune diseases[1]
Diagnostic method	Blood tests, radioiodine uptake[1][4]
Treatment	Radioiodine therapy, medications, thyroid surgery[1]
Frequency	0.5% (males), 3% (females)[5]

Graves’ disease (German: Morbus Basedow), also known as toxic diffuse goiter, is an autoimmune disease that affects the thyroid.^[1] It frequently results in and is the most common cause of hyperthyroidism.^[5] It also often results in an enlarged thyroid.^[1] Signs and symptoms of hyperthyroidism may include irritability, muscle weakness, sleeping problems, a fast heartbeat, poor tolerance of heat, diarrhea and unintentional weight loss.^[1] Other symptoms may include thickening of the skin on the shins, known as pretibial myxedema, and eye bulging, a condition caused by Graves’ ophthalmopathy.^[1] About 25 to 30% of people with the condition develop eye problems.^[1][4]

The exact cause of the disease is unclear; however, it is believed to involve a combination of genetic and environmental factors.^[3] A person is more likely to be affected if they have a family member with the disease.^[1] If one twin is affected, a 30% chance exists that the other twin will also have the disease.^[6] The onset of disease may be triggered by physical or emotional stress, infection, or giving birth.^[4] Those with other autoimmune diseases such as type 1 diabetes and rheumatoid arthritis are more likely to be affected.^[1] Smoking increases the risk of disease and may worsen eye problems.^[1] The disorder results from an antibody, called thyroid-stimulating immunoglobulin (TSI), that has a similar effect to thyroid stimulating hormone (TSH).^[1] These TSI antibodies cause the thyroid gland to produce excess thyroid hormones.^[1] The diagnosis may be suspected based on symptoms and confirmed with blood tests and radioiodine uptake.^[1][4] Typically, blood tests show a raised T₃ and T₄, low TSH, increased radioiodine uptake in all areas of the thyroid and TSI antibodies.^[4]

The three treatment options are radioiodine therapy, medications, and thyroid surgery.^[1] Radioiodine therapy involves taking iodine-131 by mouth, which is then concentrated in the thyroid and destroys it over weeks to months.^[1] The resulting hypothyroidism is treated with synthetic thyroid hormones.^[1] Medications such as beta blockers may control some of the symptoms, and antithyroid medications such as methimazole may temporarily help people while other treatments are having effect.^[1] Surgery to remove the thyroid is another option.^[1] Eye problems may require additional treatments.^[1]

Graves’ disease will develop in about 0.5% of males and 3% of females.^[5] It occurs about 7.5 times more often in women than in men.^[1] Often, it starts between the ages of 40 and 60 but can begin at any age.^[6] It is the most common cause of hyperthyroidism in the United States (about 50 to 80% of cases).^[1][4] The condition is named after Irish surgeon Robert Graves, who described it in 1835.^[6] A number of prior descriptions also exist.^[6]

Signs and symptoms[edit]

The signs and symptoms of Graves’ disease virtually all result from the direct and indirect effects of hyperthyroidism, with main exceptions being Graves’ ophthalmopathy, goiter, and pretibial myxedema (which are caused by the autoimmune processes of the disease). Symptoms of the resultant hyperthyroidism are mainly insomnia, hand tremor, hyperactivity, hair loss, excessive sweating, oligomenorrhea, itching, heat intolerance, weight loss despite increased appetite, diarrhea, frequent defecation, palpitations, periodic partial muscle weakness or paralysis in those especially of Asian descent,^[7] and skin warmth and moistness.^[8] Further signs that may be seen on physical examination are most commonly a diffusely enlarged (usually symmetric), nontender thyroid, lid lag, excessive lacrimation due to Graves’ ophthalmopathy, arrhythmias of the heart, such as sinus tachycardia, atrial fibrillation, and premature ventricular contractions, and hypertension.^[8][9]

Cause[edit]

The exact cause is unclear; however, it is believed to involve a combination of genetic and environmental factors.^[3] While a theoretical mechanism occurs by which exposure to severe stressors and high levels of subsequent distress such as PTSD (Post traumatic stress disorder) could increase the risk of immune disease and cause an aggravation of the autoimmune response that leads to Graves’ disease, more robust clinical data are needed for a firm conclusion.^[10]

Genetics[edit]

A genetic predisposition for Graves’ disease is seen, with some people more prone to develop TSH receptor activating antibodies due to a genetic cause. Human leukocyte antigen DR (especially DR3) appears to play a role.^[11] To date, no clear genetic defect has been found to point to a single-gene cause.^{[citation needed]}

Genes believed to be involved include those for thyroglobulin, thyrotropin receptor, protein tyrosine phosphatase nonreceptor type 22 (PTPN22), and cytotoxic T-lymphocyte–associated antigen 4, among others.^[12]

Infectious trigger[edit]

Since Graves’ disease is an autoimmune disease which appears suddenly, often later in life, a viral or bacterial infection may trigger antibodies which cross-react with the human TSH receptor, a phenomenon known as antigenic mimicry.^[13]

The bacterium Yersinia enterocolitica bears structural similarity with the human thyrotropin receptor^[11] and was hypothesized to contribute to the development of thyroid autoimmunity arising for other reasons in genetically susceptible individuals.^[14]
In the 1990s, it was suggested that Y. enterocolitica may be associated with Graves’ disease.^[15]
More recently, the role for Y. enterocolitica has been disputed.^[16]

Epstein–Barr virus (EBV) is another potential trigger.^[17]

Mechanism[edit]

Thyroid-stimulating immunoglobulins recognize and bind to the thyrotropin receptor (TSH receptor) which stimulates the secretion of thyroxine (T4) and triiodothyronine (T3). Thyroxine receptors in the pituitary gland are activated by the surplus hormone, suppressing additional release of TSH in a negative feedback loop. The result is very high levels of circulating thyroid hormones and a low TSH level.^{[citation needed]}

Pathophysiology[edit]

Graves’ disease is an autoimmune disorder, in which the body produces antibodies that are specific to a self-protein: the receptor for thyroid-stimulating hormone. (Antibodies to thyroglobulin and to the thyroid hormones T3 and T4 may also be produced.)

These antibodies cause hyperthyroidism because they bind to the TSHr and chronically stimulate it. The TSHr is expressed on the thyroid follicular cells of the thyroid gland (the cells that produce thyroid hormone), and the result of chronic stimulation is an abnormally high production of T3 and T4. This, in turn, causes the clinical symptoms of hyperthyroidism, and the enlargement of the thyroid gland visible as goiter.

The infiltrative exophthalmos frequently encountered has been explained by postulating that the thyroid gland and the extraocular muscles share a common antigen which is recognized by the antibodies. Antibodies binding to the extraocular muscles would cause swelling behind the eyeball.

The «orange peel» skin has been explained by the infiltration of antibodies under the skin, causing an inflammatory reaction and subsequent fibrous plaques.

The three types of autoantibodies to the TSH receptor currently recognized are:

1. Thyroid stimulating immunoglobulins: these antibodies (mainly IgG) act as long-acting thyroid stimulants (LATS), activating the cells through a slower and more drawn out process compared to TSH, leading to an elevated production of thyroid hormone.
2. Thyroid growth immunoglobulins: these antibodies bind directly to the TSH receptor and have been implicated in the growth of thyroid follicles.
3. Thyrotrophin binding-inhibiting immunoglobulins: these antibodies inhibit the normal union of TSH with its receptor.
   • Some actually act as if TSH itself is binding to its receptor, thus inducing thyroid function.
   • Other types may not stimulate the thyroid gland, but prevent TSI and TSH from binding to and stimulating the receptor.

Another effect of hyperthyroidism is bone loss from osteoporosis, caused by an increased excretion of calcium and phosphorus in the urine and stool. The effects can be minimized if the hyperthyroidism is treated early. Thyrotoxicosis can also augment calcium levels in the blood by as much as 25%. This can cause stomach upset, excessive urination, and impaired kidney function.^[18]

Diagnosis[edit]

Graves’ disease may present clinically with one or more of these characteristic signs:^{[citation needed]}

• Rapid heartbeat (80%)
• Diffuse palpable goiter with audible bruit (70%)
• Tremor (40%)
• Exophthalmos (protuberance of one or both eyes), periorbital edema (25%)
• Fatigue (70%), weight loss (60%) with increased appetite in young people and poor appetite in the elderly, and other symptoms of hyperthyroidism/thyrotoxicosis
• Heat intolerance (55%)
• Tremulousness (55%)
• Palpitations (50%)

Two signs are truly ‘diagnostic’ of Graves’ disease (i.e., not seen in other hyperthyroid conditions): exophthalmos and nonpitting edema (pretibial myxedema). Goiter is an enlarged thyroid gland and is of the diffuse type (i.e., spread throughout the gland). Diffuse goiter may be seen with other causes of hyperthyroidism, although Graves’ disease is the most common cause of diffuse goiter. A large goiter will be visible to the naked eye, but a small one (mild enlargement of the gland) may be detectable only by physical examination. Occasionally, goiter is not clinically detectable, but may be seen only with computed tomography or ultrasound examination of the thyroid.^{[citation needed]}
Another sign of Graves’ disease is hyperthyroidism; that is, overproduction of the thyroid hormones T3 and T4. Normal thyroid levels are also seen, and occasionally also hypothyroidism, which may assist in causing goiter (though it is not the cause of the Graves’ disease). Hyperthyroidism in Graves’ disease is confirmed, as with any other cause of hyperthyroidism, by measuring elevated blood levels of free (unbound) T3 and T4.^{[citation needed]}

Other useful laboratory measurements in Graves’ disease include thyroid-stimulating hormone (TSH, usually undetectable in Graves’ disease due to negative feedback from the elevated T3 and T4), and protein-bound iodine (elevated). Serologically detected thyroid-stimulating antibodies, radioactive iodine (RAI) uptake, or thyroid ultrasound with Doppler all can independently confirm a diagnosis of Graves’ disease.

Biopsy to obtain histiological testing is not normally required, but may be obtained if thyroidectomy is performed.

The goiter in Graves’ disease is often not nodular, but thyroid nodules are also common.^[19] Differentiating common forms of hyperthyroidism such as Graves’ disease, single thyroid adenoma, and toxic multinodular goiter is important to determine proper treatment.^[19] The differentiation among these entities has advanced, as imaging and biochemical tests have improved. Measuring TSH-receptor antibodies with the h-TBII assay has been proven efficient and was the most practical approach found in one study.^[20]

Eye disease[edit]

Thyroid-associated ophthalmopathy (TAO), or thyroid eye disease (TED), is the most common extrathyroidal manifestation of Graves’ disease. It is a form of idiopathic lymphocytic orbital inflammation, and although its pathogenesis is not completely understood, autoimmune activation of orbital fibroblasts, which in TAO express the TSH receptor, is thought to play a central role.^[21]

Hypertrophy of the extraocular muscles, adipogenesis, and deposition of nonsulfated glycosaminoglycans and hyaluronate, causes expansion of the orbital fat and muscle compartments, which within the confines of the bony orbit may lead to dysthyroid optic neuropathy, increased intraocular pressures, proptosis, venous congestion leading to chemosis and periorbital edema, and progressive remodeling of the orbital walls.^[22][23][24] Other distinctive features of TAO include lid retraction, restrictive myopathy, superior limbic keratoconjunctivitis, and exposure keratopathy.^{[citation needed]}

Severity of eye disease may be classified by the mnemonic: «NO SPECS»:^[25]

• Class 0: No signs or symptoms
• Class 1: Only signs (limited to upper lid retraction and stare, with or without lid lag)
• Class 2: Soft tissue involvement (oedema of conjunctivae and lids, conjunctival injection, etc.)
• Class 3: Proptosis
• Class 4: Extraocular muscle involvement (usually with diplopia)
• Class 5: Corneal involvement (primarily due to lagophthalmos)
• Class 6: Sight loss (due to optic nerve involvement)

Typically the natural history of TAO follows Rundle’s curve, which describes a rapid worsening during an initial phase, up to a peak of maximum severity, and then improvement to a static plateau without, however, resolving back to a normal condition.^[26]

Management[edit]

Treatment of Graves’ disease includes antithyroid drugs that reduce the production of thyroid hormone, radioiodine (radioactive iodine I-131) and thyroidectomy (surgical excision of the gland). As operating on a hyperthyroid patient is dangerous, prior to thyroidectomy, preoperative treatment with antithyroid drugs is given to render the patient euthyroid. Each of these treatments has advantages and disadvantages, and no single treatment approach is considered the best for everyone.^{[citation needed]}

Treatment with antithyroid medications must be administered for six months to two years to be effective. Even then, upon cessation of the drugs, the hyperthyroid state may recur. The risk of recurrence is about 40–50%, and lifelong treatment with antithyroid drugs carries some side effects such as agranulocytosis and liver disease.^[27] Side effects of the antithyroid medications include a potentially fatal reduction in the level of white blood cells. Therapy with radioiodine is the most common treatment in the United States, while antithyroid drugs and/or thyroidectomy are used more often in Europe, Japan, and most of the rest of the world.

β-Blockers (such as propranolol) may be used to inhibit the sympathetic nervous system symptoms of tachycardia and nausea until antithyroid treatments start to take effect. Pure β-blockers do not inhibit lid retraction in the eyes, which is mediated by alpha adrenergic receptors.

Antithyroid drugs[edit]

The main antithyroid drugs are carbimazole (in the UK), methimazole (in the US), and propylthiouracil/PTU. These drugs block the binding of iodine and coupling of iodotyrosines. The most dangerous side effect is agranulocytosis (1/250, more in PTU). Others include granulocytopenia (dose-dependent, which improves on cessation of the drug) and aplastic anemia. Patients on these medications should see a doctor if they develop sore throat or fever. The most common side effects are rash and peripheral neuritis. These drugs also cross the placenta and are secreted in breast milk. Lugol’s iodine may be used to block hormone synthesis before surgery.^{[citation needed]}

A randomized control trial testing single-dose treatment for Graves’ found methimazole achieved euthyroid state more effectively after 12 weeks than did propylthyouracil (77.1% on methimazole 15 mg vs 19.4% in the propylthiouracil 150 mg groups).^[28]

No difference in outcome was shown for adding thyroxine to antithyroid medication and continuing thyroxine versus placebo after antithyroid medication withdrawal. However, two markers were found that can help predict the risk of recurrence. These two markers are a positive TSHr antibody (TSHR-Ab) and smoking. A positive TSHR-Ab at the end of antithyroid drug treatment increases the risk of recurrence to 90% (sensitivity 39%, specificity 98%), and a negative TSHR-Ab at the end of antithyroid drug treatment is associated with a 78% chance of remaining in remission. Smoking was shown to have an impact independent to a positive TSHR-Ab.^[29]

Radioiodine[edit]

Radioiodine (radioactive iodine-131) was developed in the early 1940s at the Mallinckrodt General Clinical Research Center. This modality is suitable for most patients, although some prefer to use it mainly for older patients. Indications for radioiodine are failed medical therapy or surgery and where medical or surgical therapy are contraindicated. Hypothyroidism may be a complication of this therapy, but may be treated with thyroid hormones if it appears. The rationale for radioactive iodine is that it accumulates in the thyroid and irradiates the gland with its beta and gamma radiations, about 90% of the total radiation being emitted by the beta (electron) particles. The most common method of iodine-131 treatment is to administer a specified amount in microcuries per gram of thyroid gland based on palpation or radiodiagnostic imaging of the gland over 24 hours.^[30] Patients who receive the therapy must be monitored regularly with thyroid blood tests to ensure they are treated with thyroid hormone before they become symptomatically hypothyroid.^[31]

Contraindications to RAI are pregnancy (absolute), ophthalmopathy (relative; it can aggravate thyroid eye disease), or solitary nodules.^[32]

Disadvantages of this treatment are a high incidence of hypothyroidism (up to 80%) requiring eventual thyroid hormone supplementation in the form of a daily pill(s). The radioiodine treatment acts slowly (over months to years) to destroy the thyroid gland, and Graves’ disease–associated hyperthyroidism is not cured in all persons by radioiodine, but has a relapse rate that depends on the dose of radioiodine which is administered.^[32] In rare cases, radiation induced thyroiditis has been linked to this treatment.^[33]

Surgery[edit]

This modality is suitable for young and pregnant people. Indications for thyroidectomy can be separated into absolute indications or relative indications. These indications aid in deciding which people would benefit most from surgery.^[27] The absolute indications are a large goiter (especially when compressing the trachea), suspicious nodules or suspected cancer (to pathologically examine the thyroid), and people with ophthalmopathy and additionally if it is the person’s preferred method of treatment or if refusing to undergo radioactive iodine treatment. Pregnancy is advised to be delayed for 6 months after radioactive iodine treatment.^[27]

Both bilateral subtotal thyroidectomy and the Hartley-Dunhill procedure (hemithyroidectomy on one side and partial lobectomy on other side) are possible.

Advantages are immediate cure and potential removal of carcinoma. Its risks are injury of the recurrent laryngeal nerve, hypoparathyroidism (due to removal of the parathyroid glands), hematoma (which can be life-threatening if it compresses the trachea), relapse following medical treatment, infections (less common), and scarring.^[27] The increase in the risk of nerve injury can be due to the increased vascularity of the thyroid parenchyma and the development of links between the thyroid capsule and the surrounding tissues. Reportedly, a 1% incidence exists of permanent recurrent laryngeal nerve paralysis after complete thyroidectomy.^[27] Risks related to anesthesia are many, thus coordination with the anesthesiologist and patient optimization for surgery preoperatively are essential. Removal of the gland enables complete biopsy to be performed to have definite evidence of cancer anywhere in the thyroid. (Needle biopsies are not so accurate at predicting a benign state of the thyroid). No further treatment of the thyroid is required, unless cancer is detected. Radioiodine uptake study may be done after surgery, to ensure all remaining (potentially cancerous) thyroid cells (i.e., near the nerves to the vocal cords) are destroyed. Besides this, the only remaining treatment will be levothyroxine, or thyroid replacement pills to be taken for the rest of the patient’s life.

A 2013 review article concludes that surgery appears to be the most successful in the management of Graves’ disease, with total thyroidectomy being the preferred surgical option.^[34]

Eyes[edit]

Mild cases are treated with lubricant eye drops or nonsteroidal anti-inflammatory drops. Severe cases threatening vision (corneal exposure or optic nerve compression) are treated with steroids or orbital decompression. In all cases, cessation of smoking is essential. Double vision can be corrected with prism glasses and surgery (the latter only when the process has been stable for a while).

Difficulty closing eyes can be treated with lubricant gel at night, or with tape on the eyes to enable full, deep sleep.

Orbital decompression can be performed to enable bulging eyes to retreat back into the head. Bone is removed from the skull behind the eyes, and space is made for the muscles and fatty tissue to fall back into the skull. ^[35]

Eyelid surgery can be performed on upper and/or lower eyelids to reverse the effects of Graves’ disease^[36] on the eyelids. Eyelid muscles can become tight with Graves’ disease, making it impossible to close the eyes all the way. Eyelid surgery involves an incision along the natural crease of the eyelid, and a scraping away of the muscle that holds the eyelid open. This makes the muscle weaker, which allows the eyelid to extend over the eyeball more effectively. Eyelid surgery helps reduce or eliminate dry eye symptoms.

For management of clinically active Graves’ disease, orbitopathy (clinical activity score >2) with at least mild to moderate severity, intravenous glucocorticoids are the treatment of choice, usually administered in the form of pulse intravenous methylprednisolone. Studies have consistently shown that pulse intravenous methylprednisolone is superior to oral glucocorticoids both in terms of efficacy and decreased side effects for managing Graves’ orbitopathy.^[37]

Prognosis[edit]

If left untreated, more serious complications could result, including birth defects in pregnancy, increased risk of a miscarriage, bone mineral loss^[38] and, in extreme cases, death. Graves’ disease is often accompanied by an increase in heart rate, which may lead to further heart complications, including loss of the normal heart rhythm (atrial fibrillation), which may lead to stroke. If the eyes are proptotic (bulging) enough that the lids do not close completely at night, dryness will occur – with the risk of a secondary corneal infection, which could lead to blindness. Pressure on the optic nerve behind the globe can lead to visual field defects and vision loss, as well. Prolonged untreated hyperthyroidism can lead to bone loss, which may resolve when treated.^[38]

Epidemiology[edit]

Graves’ disease occurs in about 0.5% of people.^[4] Graves’ disease data has shown that the lifetime risk for women is around 3% and 0.5% for men.^[40] It occurs about 7.5 times more often in women than in men^[1] and often starts between the ages of 40 and 60.^[6] It is the most common cause of hyperthyroidism in the United States (about 50 to 80% of cases).^[1][4]

History[edit]

Graves’ disease owes its name to the Irish doctor Robert James Graves,^[41] who described a case of goiter with exophthalmos in 1835.^[42] (Medical eponyms are often styled nonpossessively; thus Graves’ disease and Graves disease are variant stylings of the same term.)

The German Karl Adolph von Basedow independently reported the same constellation of symptoms in 1840.^[43][44] As a result, on the European continent, the terms «Basedow syndrome»,^[45] «Basedow disease», or «Morbus Basedow»^[46] are more common than «Graves’ disease».^[45][47]

Graves’ disease^[45][46] has also been called exophthalmic goiter.^[46]

Less commonly, it has been known as Parry disease,^[45][46] Begbie disease, Flajan disease, Flajani–Basedow syndrome, and Marsh disease.^[45] These names for the disease were derived from Caleb Hillier Parry, James Begbie, Giuseppe Flajani, and Henry Marsh.^[45] Early reports, not widely circulated, of cases of goiter with exophthalmos were published by the Italians Giuseppe Flajani^[48] and Antonio Giuseppe Testa,^[49] in 1802 and 1810, respectively.^[50] Prior to these, Caleb Hillier Parry,^[51] a notable provincial physician in England of the late-18th century (and a friend of Edward Miller-Gallus),^[52] described a case in 1786. This case was not published until 1825 — ten years ahead of Graves.^[53]

However, fair credit for the first description of Graves’ disease goes to the 12th century Persian physician Sayyid Ismail al-Jurjani,^[54] who noted the association of goiter and exophthalmos in his Thesaurus of the Shah of Khwarazm, the major medical dictionary of its time.^[45][55]

Society and culture[edit]

Notable cases[edit]

• Ayaka, Japanese singer, was diagnosed with Graves’ disease in 2007. After going public with her diagnosis in 2009, she took a two-year hiatus from music to focus on treatment.^[56][57]
• Susan Elizabeth Blow, American educator and founder of the first publicly funded kindergarten in the United States, was forced to retire and seek treatment for Graves’ disease in 1884.^[58]
• George H. W. Bush, former U.S. president, developed new atrial fibrillation and was diagnosed in 1991 with hyperthyroidism due to the disease and treated with radioactive iodine. The president’s wife, Barbara Bush, also developed the disease around the same time, which, in her case, produced severe infiltrative exophthalmos.^[59]
• Rodney Dangerfield, American comedian and actor^[60]
• Gail Devers, American sprinter: A doctor considered amputating her feet after she developed blistering and swelling following radiation treatment for Graves’ disease, but she went on to recover and win Olympic medals.
• Missy Elliott, American hip-hop artist^[61]
• Marty Feldman, British comedy writer, comedian and actor^[62][63]
• Sia, Australian singer and songwriter^[64]
• Sammy Gravano, Italian-American former underboss of the Gambino crime family.^[65]
• Jim Hamilton, Scottish rugby player, discovered he had Graves’ disease shortly after retiring from the sport in 2017.^[66]
• Heino, German folk singer, whose dark sunglasses (worn to hide his symptoms) became part of his trademark look^[67]
• Herbert Howells, British composer; the first person to be treated with radium injections^[68]
• Yayoi Kusama, Japanese artist.^[69]
• Nadezhda Krupskaya, Russian Communist and wife of Vladimir Lenin^[70]
• Umm Kulthum was an Egyptian singer, songwriter, and film actress active from the 1920s to the 1970s.
• Barbara Leigh, an American former actress and fashion model, now spokeswoman for the National Graves’ Disease Foundation^[71]
• Keiko Masuda, Japanese singer and one-half of the duo Pink Lady.^{[72][73][74][75]}
• Yūko Miyamura, Japanese voice actress^[76]
• Lord Monckton, former UKIP and Conservative politician.^[77]
• Sophia Parnok, Russian poet^[78][79][80]
• Sir Cecil Spring Rice, British ambassador to the United States during World War I, died suddenly of the disease in 1918.^[81]
• Christina Rossetti, English Victorian-era poet^[82]
• Dame Maggie Smith, British actress^[83]
• Mary Webb, British novelist and poet^[84]
• Wendy Williams, American TV show host^[85]
• Act Yasukawa, Japanese Professional wrestler.^[86]

Literature[edit]

• In Italo Svevo’s novel Zeno’s Conscience, character Ada develops the disease.^[87][88]
• Ern Malley was an acclaimed Australian poet whose work was not published until after his death from Graves’ disease in 1943. However, Malley’s existence and entire biography was actually later revealed to be a literary hoax.

Research[edit]

Agents that act as antagonists at thyroid stimulating hormone receptors are currently under investigation as a possible treatment for Graves’ disease.^[89]

References[edit]

External links[edit]

• «Graves’ disease». Genetics Home Reference. U.S. National Library of Medicine.
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/gene/?term=graves about graves on ncbi

Щитовидная железа – это относительно небольшой орган эндокринной системы, расположенный под кожей на передней поверхности шеи. Ее основная задача – выделение тиреоидных гормонов, регулирующих основной обмен (выделение энергии для жизнедеятельности клеток и тканей). Если в силу различных причин железа начинает работать активнее обычного, это может привести к Базедовой болезни у взрослых.

Это название традиционно осталось еще со времен советской медицины и на сегодняшний день считается устаревшим. В международной литературе и клинических рекомендациях используется название гипертиреоидизм или болезнь Грейвса (Graves Disease). Другие названия, которые используются в различных странах, включают такие синонимы:

• экзофтальмологический зоб;
• гипертиреоз Грейвса;
• болезнь Парри;
• токсический диффузный зоб.

Кроме того, существует еще и внутреннее подразделение болезни Грейвса в зависимости от преобладания тех или иных симптомов:

• дермопатия (когда особенно страдает кожа);
• остеопатия (проблемы скелета);
• офтальмопатия (преимущественно глазные симптомы).

Что такое Базедова болезнь

Базедова болезнь или тиреоидит Грейвса – это заболевание, поражающее щитовидную железу, а также кожу и глаза.

Щитовидная железа – это орган, который является частью эндокринной системы, целой сети эндокринных желез и тканей, которые выделяют гормоны, регулирующие химические процессы (метаболизм).

Гормоны влияют на жизнедеятельность организма, а также регулируют частоту сердечных сокращений, температуру тела и артериальное давление. Гормоны выделяются непосредственно в кровоток, откуда они попадают в различные области тела.

Базедова болезнь характеризуется аномальным увеличением щитовидной железы (так называемый зоб) и повышенной секрецией гормона щитовидной железы (гипертиреоз). Гормоны щитовидной железы задействованы во многих различных системах организма и, как следствие, специфические симптомы и признаки болезни Грейвса могут широко различаться среди людей разного пола и возраста. Общие симптомы включают непреднамеренную потерю веса, анормальную непереносимость тепла с сильной потливостью, мышечную слабость, утомляемость и выпячивание глазных яблок из орбит. Болезнь Грейвса по своей природе – это аутоиммунное заболевание.

Фото до и после Базедовой болезни

Причины Базедовой болезни у взрослых

Болезнь Грейвса считается аутоиммунным заболеванием, но ее развитию могут способствовать другие факторы, включая генетические, экологические или внешние. Аутоиммунные расстройства возникают, когда иммунная система организма по ошибке атакует здоровые ткани.

Иммунная система обычно производит специализированные белки, называемые антителами. Эти антитела реагируют на инородные материалы (например, бактерии, вирусы, токсины) в организме, вызывая их разрушение. Антитела могут напрямую убивать микроорганизмы или покрывать их, чтобы они легче разрушались лейкоцитами. Специфические антитела создаются в ответ на определенные материалы или вещества, стимулирующие выработку антител. Они называются антигенами.

При болезни Грейвса иммунная система вырабатывает аномальное антитело, называемое иммуноглобулином, стимулирующим щитовидную железу. Это антитело имитирует функцию нормального тиреотропного гормона (который выделяет гипофиз). Этот имитатор гормона прикрепляется к поверхности клеток щитовидной железы и заставляет клетки производить тиреоидные гормоны, что приводит к их избытку в крови. Возникает гиперактивность щитовидной железы, ее усиленная, избыточная работа. При офтальмопатии Грейвса эти антитела могут также влиять на клетки, окружающие глазное яблоко.

Больные люди могут иметь конкретные дефектные гены или генетическую предрасположенность к болезни Грейвса. Человек, который генетически предрасположен к заболеванию, несет ген (или гены) этого заболевания, но патология может не проявляться, если ген не запускается или не «активируется» при определенных обстоятельствах, например, из-за резко меняющихся факторов окружающей среды (так называемая многофакторная наследственность).

Были идентифицированы различные гены, которые связаны с болезнью Грейвса, включая те, которые:

• ослабляют или модифицируют ответ иммунной системы (иммуномодуляторы),
• которые напрямую связаны с функцией щитовидной железы, например, гены тиреоглобулина (Tg) или рецептора тиреотропного гормона (TSHR).

Ген Tg производит тиреоглобулин – белок, который содержится только в ткани щитовидной железы и играет роль в производстве ее гормонов.

Ген TSHR производит белок, который является рецептором и связывается со стимулирующим гормоном щитовидной железы. Точная основа взаимодействия генетических факторов и влияний окружающей среды, вызывающих болезнь Грейвса, до конца не изучена.

Дополнительные генетические факторы, известные как гены-модификаторы, могут играть роль в развитии или проявлении болезни. Факторы окружающей среды, которые могут спровоцировать развитие гипертиреоидита, включают экстремальный эмоциональный или физический стресс, инфекцию или беременность. Курящие люди подвергаются большему риску развития болезни Грейвса и офтальмопатии. Лица, у которых есть другие патологии, вызванные нарушением работы иммунной системы, такие как диабет 1-го типа или ревматоидный артрит, подвергаются большему риску развития болезни Грейвса.

У кого чаще бывает Базедова болезнь

Болезнь Грейвса поражает женщин чаще, чем мужчин, в соотношении 10:1. Заболевание обычно развивается в среднем возрасте с максимальной частотой в возрасте 40 — 60 лет, но также может поражать детей, подростков и пожилых людей. Болезнь Грейвса встречается практически в любой части мира. По оценкам, от нее страдают 2 — 3% населения. Кстати, именно Базедова болезнь – наиболее частая причина гипертиреоза.

Важны также другие проблемы со здоровьем и история семьи. Люди с болезнью Грейвса часто имеют в анамнезе других членов семьи с проблемами щитовидной железы или аутоиммунными заболеваниями. У некоторых родственников мог быть гипертиреоз или недостаточная активность щитовидной железы, у других могут быть другие аутоиммунные заболевания, включая преждевременное поседение волос (начиная с 20-летнего возраста). По аналогии, у пациента могут быть связанные иммунные проблемы в семье, включая ювенильный диабет, злокачественную анемию (из-за недостатка витамина B12) или безболезненные белые пятна на коже (витилиго).

Важно исключить другие причины гипертиреоза. Они включают токсический узловой или многоузловой зоб, который характеризуется одним или несколькими узелками либо шишками в щитовидной железе, которые постепенно растут и увеличивают свою активность, так что общий выход гормона щитовидной железы в кровь превышает норму.

Также, у людей могут временно появиться симптомы гипертиреоза, если у них есть состояние, называемое тиреоидитом. Это состояние вызвано проблемой с иммунной системой или вирусной инфекцией, которая заставляет железу пропускать накопленный гормон щитовидной железы. Типы тиреоидита включают подострый, тихий, инфекционный, индуцированный лучевой терапией и послеродовой тиреоидит.

В редких случаях определенные формы рака щитовидной железы и отдельные опухоли, такие как аденомы гипофиза, продуцирующие ТТГ, могут вызывать симптомы, подобные тем, которые наблюдаются при болезни Грейвса. Редко симптомы гипертиреоза также могут быть вызваны приемом слишком большого количества гормона щитовидной железы в форме таблеток.

Симптомы Базедовой болезни у взрослых

Симптомы, связанные с Базедовой болезнью, обычно появляются постепенно, иногда даже незаметно для самого человека (их могут первыми заметить родные). Для их развития требуется несколько недель или месяцев. Симптомы могут включать изменения поведения, например, резкую нервозность, раздражительность, тревожность, беспокойство и трудности со сном (бессонница). Дополнительные симптомы включают непреднамеренную потерю веса (без соблюдения строгих диет и изменений питания), мышечную слабость, аномальная непереносимость тепла, повышенное потоотделение, учащенное нерегулярное сердцебиение (тахикардия) и утомляемость.

Болезнь Грейвса часто связана с патологиями, поражающими глаза, которые часто называют офтальмопатией. Легкая форма офтальмопатии присутствует у большинства людей, страдающих гипертиреозом в какой-то момент болезни, менее 10% пациентов имеют значительное поражение глаз, которое требует активного лечения. Глазные симптомы могут развиваться до, одновременно или после развития гипертиреоза. В редких случаях у людей с глазными симптомами гипертиреоз никогда не развивается. В некоторых случаях поражение глаз может впервые проявиться или ухудшиться после лечения гипертиреоза.

Жалобы при офтальмопатии очень вариабельны. У некоторых людей они могут оставаться неизменными в течение многих лет, в то время как у других состояние может улучшаться или ухудшаться буквально за пару месяцев. Изменения также могут следовать по схеме: резкое ухудшение (обострение), а затем значительное улучшение (ремиссия). У большинства людей болезнь протекает в легкой форме без прогрессирования.

Общие проявления глазных симптомов – отек тканей, окружающих глазное яблоко, из-за чего оно может выпирать из орбиты, состояние, называемое проптозом (пучеглазием). Больные могут также отмечать сильную сухость глаз, припухлость век и их неполное смыкание, выворот век, воспаление, покраснение, боль и раздражение глаз. Некоторые люди описывают ощущение песка в глазах. Реже могут возникать нечеткость или двоение в глазах, чувствительность к свету или ухудшение зрения.

Очень редко у людей с болезнью Грейвса развивается поражение кожи, известное как претибиальная дермопатия или микседема. Это состояние характеризуется появлением утолщенной красноватой кожи на передней части голеней. Обычно оно ограничивается голенями, но иногда может возникать и на стопах. Редко возникает желеобразный отек тканей рук и припухлость пальцев рук и ног (акропахия).

Дополнительные симптомы, связанные с болезнью Грейвса, включают:

• учащенное сердцебиение;
• легкий тремор (дрожание) рук и / или пальцев;
• выпадение волос;
• ломкость ногтей;
• повышенные рефлексы (гиперрефлексию);
• усиленный аппетит и учащение дефекации.

У женщин с болезнью Грейвса могут наблюдаться изменения менструального цикла. У мужчин может наблюдаться эректильная дисфункция (импотенция).

В некоторых случаях болезнь Грейвса может прогрессировать, вызывая застойную сердечную недостаточность или аномальное истончение и слабость костей (остеопороз), что делает их хрупкими, из-за чего возникают переломы от незначительных травм или неловких движений.

Лечение Базедовой болезни у взрослых

Диагностика и лечение Базедовой болезни отражена в международных протоколах и национальных клинических рекомендациях. План обследования составляется в строгом соответствии с предполагаемым диагнозом и проводится поэтапно.

Диагностика

Диагноз болезни Грейвса ставится на основании подробного анамнеза пациента и его семьи (выясняют, есть ли у близких родственников проблемы аналогичного характера), тщательной клинической оценки, выявления характерных признаков и т.д. После того, как определены клинические симптомы, назначаются лабораторные тесты и инструментальные обледования.

Показаны общие анализы (крови, мочи, биохимия) и специализированные тесты, такие как анализы крови, которые измеряют уровни гормона щитовидной железы (Т3 и Т4) и гормона, стимулирующего щитовидную железу (уровень ТТГ). Для подтверждения диагноза могут быть выполнены анализы крови для выявления наличия специфических антител – к тиреоглоулину и тиоерпероксидазе, вызывающие болезнь Грейвса, но обычно в этом нет необходимости.

Современные методы лечения

Лечение болезни Грейвса обычно включает один из трех методов:

• антитиреоидные препараты (подавляют работу щитовидной железы по синтезу гормонов);
• использование радиоактивного йода;
• хирургическое вмешательство.

Конкретная рекомендуемая форма лечения может зависеть от возраста больного и степени болезни.

Клинические рекомендации

Все этапы лечения проводятся согласно рекомендациям по Клиническим протоколам

Наименее инвазивным методом лечения болезни Грейвса является использование препаратов, снижающих выброс гормона щитовидной железы (антитиреоидные препараты). Они особенно предпочтительны для лечения беременных женщин, лиц с легкими формами гипертиреоза или пациентов, которым требуется быстрое лечение гипертиреоза. Конкретные препараты подбирает врач, исходя из возраста пациента, его состояния и дополнительных факторов.

Окончательные методы лечения болезни Грейвса – это те, которые разрушают щитовидную железу, что приводит к гипотиреозу. Терапия радиоактивным йодом является наиболее распространенным методом лечения болезни Грейвса во многих странах. Йод – это химический элемент, используемый щитовидной железой для создания (синтеза) гормонов щитовидной железы. Почти весь йод в организме человека усваивается тканями щитовидной железы. Больные проглатывают раствор, содержащий радиоактивный йод, который будет перемещаться по кровотоку и накапливаться в щитовидной железе, где он повредит и разрушит ткань щитовидной железы. Это сократит щитовидную железу и снизит перепроизводство гормонов. Если уровень гормона щитовидной железы падает слишком низко, может потребоваться гормональная терапия для восстановления адекватного уровня тиреоидных гормонов.

Другой радикальной терапией является операция по удалению всей или части щитовидной железы (тиреоидэктомия). Этот метод лечения болезни обычно предназначен для людей, у которых другие формы лечения не принесли успеха или противопоказаны, или при наличии разрастания тканей железы до значительных размеров. После операции часто возникает гипотиреоз – это желаемый результат, который корректируют строго выверенной дозой гормонов извне.

В дополнение к трем вышеупомянутым методам лечения могут быть прописаны препараты, которые блокируют выполнение своих функций гормоном щитовидной железы, который уже циркулирует в крови (бета-блокаторы). Можно использовать бета-блокаторы, такие как пропранолол, атенолол или метопролол. Когда уровень гормонов щитовидной железы нормализуется, терапию бета-адреноблокаторами можно прекратить.

Во многих случаях необходимо наблюдение в течение всей жизни и лабораторные исследования. В некоторых случаях может потребоваться пожизненная заместительная гормональная терапия.

Легкие случаи офтальмопатии можно лечить с помощью солнцезащитных очков, мазей, искусственных слез. Более серьезные случаи можно лечить кортикостероидами, такими как преднизон, для уменьшения отека тканей, окружающих глаза.

В более тяжелых случаях также может потребоваться операция по орбитальной декомпрессии и орбитальная лучевая терапия. Во время операции по орбитальной декомпрессии хирург удаляет кость между глазницей (орбитой) и пазухами. Это позволяет глазу вернуться в свое естественное положение в глазнице. Эта операция обычно предназначена для людей, которые подвержены риску потери зрения из-за давления на зрительный нерв или у которых другие варианты лечения не сработали.

Профилактика Базедовой болезни у взрослых в домашних условиях

Предсказать заранее развитие болезни и предотвратить ее – сложно. Но есть меры для того, чтобы уменьшить риски осложнений и прогрессирования гипертиреоза.

Если выставлен диагноз Базедовой болезни, сделайте своим приоритетом психическое и физическое благополучие.

Правильное питание и упражнения могут улучшить проявления некоторых симптомов во время лечения и помогут в целом почувствовать себя лучше. Например, поскольку щитовидная железа контролирует метаболизм, после коррекции гипертиреоза может появиться склонность к полноте и хрупкости костей, а упражнения с отягощением могут помочь сохранить плотность костей и вес.

Снижение стресса может быть полезным, так как он может вызвать или усугубить болезнь Грейвса. Приятная музыка, теплая ванна или прогулка помогут расслабиться и улучшить настроение.

Отказ от вредных привычек – не курите. Курение ухудшает офтальмопатию Грейвса. Если болезнь поражает вашу кожу (дермопатия), используйте безрецептурные кремы или мази, содержащие гидрокортизон, для снятия отека и покраснения. Кроме того, может помочь компрессионное обертывание ног.

Популярные вопросы и ответы

Вопросы, касающиеся Базедовой болезни, мы обсудили с врачом-терапевтом, эндоскопистом, заведующей организационно-методическим кабинетом Лидией Голубенко.

Болезнь Грейвса (болезнь Базедова, диффузный токсический зоб, БГ) – системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору тиреоторопного гормона (ТТГ), клинически проявляющееся поражением щитовидной железы (ЩЖ) с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (эндокринная офтальмопатия, претибиальная микседема, акропатия). Одновременное сочетание всех компонентов системного аутоиммунного процесса встречается относительно редко и не является облигатным для постановки диагноза. В большинстве случаев наибольшее клиническое значение при БГ имеет поражение ЩЖ.

В США и Англии частота новых случаев БГ варьирует от 30 до 200 случае на 100 тысяч населения в год. Женщины заболевают БГ в 10–20 раз чаще. В регионах с нормальным йодным обеспечением болезнь Грейвса является наиболее частой причиной стойкого тиреотоксикоза, а в йододефицитных регионах в этиологической структуре токсического зоба БГ конкурирует с функциональной автономией ЩЖ (узловой и многоузловой токсический зоб). В России в качестве синонима термина болезнь Грейвса (болезнь Базедова) традиционно используется термин диффузный токсический зоб, который не лишен ряда существенных недостатков. Во–первых, он характеризует лишь макроскопическое (диффузный зоб) и функциональное (токсический) изменение ЩЖ, которое не является облигатным для болезни Грейвса: с одной стороны, увеличения железы может не быть, с другой – он может быть не диффузным. Вместе с тем, диффузное увеличение ЩЖ в сочетании с тиреотоксикозом может иметь место при других заболеваниях, в частности, при так называемой диффузной функциональной автономии. Использование более широкого термина «болезнь» (а не просто токсический зоб) применительно к обсуждаемому заболеванию, скорее всего, более оправдано, поскольку он в большей мере подчеркивает системность аутоиммунного процесса. Кроме того, во всем мире традиционно наиболее часто используется и, таким образом, узнается именно термин болезнь Грейвса, а в немецко–говорящих странах – болезнь Базедова.

Патогенез

БГ является мультифакториальным заболеванием, при котором генетические особенности иммунного реагирования реализуются на фоне действия факторов окружающей среды. Наряду с этнически ассоциированной генетической предрасположенностью (носительство гаплотипов HLA–B8, –DR3 и –DQA1*0501 у европейцев) в патогенезе БГ определенное значение придается психосоциальным и средовым факторам. Так, уже достаточно давно обсуждается значение инфекционных и стрессорных факторов, в частности, ряд работ выдвигает теорию «молекулярной мимикрии» между антигенами ЩЖ, ретробульбарной клетчатки и рядом стресс–протеинов и антигенов бактерий (Yersinia enterocolitica). Эмоциональные стрессорные и экзогенные факторы, такие как курение, могут способствовать реализации генетической предрасположенности к БГ. Так, была обнаружена временная взаимосвязь между манифестацией БГ и потерей супруга (партнера). Курение повышает риск развития БГ в 1,9 раз.

БГ в ряде случаев сочетается с другими аутоиммунными эндокринными заболеваниями (сахарный диабет 1 типа, первичный гипокортицизм); такое сочетание принято обозначать, как аутоиммунный полигландулярный синдром II типа.

В результате нарушения иммунологической толерантности, аутореактивные лимфоциты (CD4⁺ – и CD8⁺ –T–лимфоциты, B–лимфоциты) опосредованно адгезивными молекулами (ICAM–1, ICAM–2, E–селектин, VCAM–1, LFA–1, LFA–3, CD44) инфильтрируют паренхиму ЩЖ, где распознают ряд антигенов, которые презентируются дендридными клетками, макрофагами, В–лимфоцитами и HLA–DR–экспримирующими фолликулярными клеткам. В дальнейшем цитокины и сигнальные молекулы инициируют антигенспецифическую стимуляцию В–лимфоцитов, в результате чего начинается продукция специфических иммуноглобулинов против различных компонентов тироцитов. В патогенезе БГ основное значение придается образованию стимулирующих антител к рецептору ТТГ (АТ–рТТГ). Эти антитела связываются с рецептором ТТГ, приводят его в активное состояние, запуская внутриклеточные системы (каскады цАМФ и фосфоинозитолов), которые стимулируют захват ЩЖ йода, синтез и высвобождение тиреоидных гормонов, а также пролиферацию тироцитов. В результате развивается синдром тиреотоксикоза, доминирующий в клинической картине БГ.

Клиническая картина

Классическая мерзебургская триада (зоб, тахикардия, экзофтальм), описанная еще Карлом Базедовым, встречается примерно у 50% пациентов. Примерно в 2/3 случаев БГ развивается в возрасте после 30 лет, не менее, чем в 5 раз чаще – у женщин. В отдельных популяциях (Япония, Швеция) БГ почти в половине случаев манифестирует на протяжении первого года после родов.

Как указывалось, клиническая картина БГ определяется синдромом тиреотоксикоза, для которого характерны: похудение (часто на фоне повышенного аппетита), потливость, тахикардия и ощущение сердцебиения, внутреннее беспокойство, нервозность, дрожь рук (а порой, всего тела), общая и мышечная слабость, быстрая утомляемость и ряд других симптомов, подробно описанных в литературе. В отличие от многоузлового токсического зоба, который связан с функциональной автономией ЩЖ, при БГ, как правило, имеет место короткий анамнез: симптомы развиваются и прогрессируют быстро и в большинстве случаев приводят пациента к врачу в пределах 6–12 месяцев. У пожилых пациентов тиреотоксикоз любого генеза часто протекает олиго– или моносимптомно (вечерний субфебрилитет, аритмии) или даже атипично (анорексия, неврологическая симптоматика). При пальпаторном исследовании примерно у 80% пациентов удается выявить увеличение ЩЖ, порой весьма значительное: пальпаторно железа плотноватая, безболезненная.

В ряде случаев, при БГ на первое место могут выходить проявления эндокринной офтальмопатии (выраженный экзофтальм, нередко имеющий несимметричный характер, диплопия при взгляде в одну из сторон или вверх, слезотечение, ощущение «песка в глазах», отечность век). Здесь следует оговориться, что наличие у пациента выраженной эндокринной офтальмопатии (ЭОП) позволяет практически безошибочно установить пациенту этиологический диагноз уже по клинической картине, поскольку среди заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом, ЭОП сочетается только с БГ.

Диагностика

Диагностика в типичных случаях не вызывает существенных трудностей (табл. 1). При подозрении на наличие у пациента тиреотоксикоза ему показано определение уровня ТТГ высокочувствительным методом (функциональная чувствительность не менее 0,01 мЕд/л). При обнаружении пониженного уровня ТТГ пациенту проводится определение уровня свободных Т₄ и Т₃: если хотя бы один из них повышен – речь идет о манифестном тиреотоксикоза, если они оба в норме – о субклиническом.

После подтверждения наличия у пациента тиреотоксикоза проводится этиологическая диагностика, направленная на выявление конкретного заболевания, которое его обусловило. При УЗИ примерно в 80% случаев БГ обнаруживается диффузное увеличение ЩЖ; кроме того, этот метод может выявить характерную для большинства аутоиммунных заболевания гипоэхогенность ЩЖ. По данным сцинтиграфии при БГ выявляется диффузное усиление захвата изотопа железой. Как и при всех других аутоиммунных заболеваниях ЩЖ, при БГ могут определяться высокие уровни классических антител к ЩЖ (антитела к тиреоидной пероксидазе – АТ–ТПО и антитела к тиреоглобулину – АТ–ТГ). Это наблюдается не менее чем в 70–80% случаев БГ. Таким образом, обнаружение классических антител не позволяет отличить БГ от хронического аутоиммунного, послеродового и «безболевого» («молчащего») тиреоидита, но может, в сумме с другими признаками, существенно помочь в дифференциальной диагностике БГ и функциональной автономии ЩЖ. Следует помнить о том, что классические антитела могут обнаруживаться у здоровых людей без каких–либо заболеваний ЩЖ. Большее диагностическое значение имеет определение уровня антител к рецептору ТТГ (АТ–рТТГ), которое, увы, пока не абсолютно из–за несовершенства имеющихся тестсистем. В таблице 2 представлена краткая характеристика других заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом, с которыми необходимо дифференцировать БГ.

Лечение

Прежде всего, планируя лечение, нужно отчетливо понимать, что при БГ речь идет об аутоиммунном заболевании, причиной которого является выработка антител к ЩЖ иммунной системой. Вопреки этому, к сожалению, очень часто приходится сталкиваться с представлением о том, что хирургическое удаление части ЩЖ само по себе способно вызвать ремиссию заболевания (т.е., по сути, аутоиммунного процесса), хотя как хирургия БГ, так и терапия радиоактивным йодом–131 идеологически должна восприниматься, лишь как удаление из организма «органа–мишени» для антител, ликвидирующее тиреотоксикоз. В настоящее время существует 3 метода лечения БГ, каждый из которых не лишен существенных недостатков.

Консервативное лечение болезни Грейвса

Назначается для достижения эутиреоза перед оперативным лечением, а также в отдельных группах пациентов в качестве базового длительного курса лечения, который в некоторых случаях приводит к стойкой ремиссии. Длительную консервативную терапию имеет смысл планировать далеко не у всех пациентов. В первую очередь, речь идет о пациентах с умеренным увеличением объема ЩЖ (до 40 мл); при зобе больших размеров после отмены тиреостатиков неминуемо разовьется тиреотоксикоз. Кроме того, консервативную терапию нецелесообразно планировать у пациентов с крупными (более 1–1,5 см) узловыми образованиями в ЩЖ и при наличии выраженных осложнений тиреотоксикоза (мерцательная аритмия, выраженный остеопороз и др.). Практически бессмысленно (и главное – небезопасно для пациента) назначение повторных курсов лечения при развитии рецидива тиреотоксикоза спустя 12–24 месяца тиреостатической терапии. Важным условием планирования длительной тиростатической терапии является готовность пациента следовать рекомендациям врача (комплаентность) и доступность квалифицированной эндокринологической помощи.

В качестве основных тиреостатиков на протяжении многих десятилетий в клинической практике во всем мире используются препараты из группы тионамидов: тиамазол (Метизол) и пропилтиоурацил. Ключевой механизм действия тионамидов заключается в том, что, попадая в ЩЖ, они подавляют действие тиреоидной пероксидазы, ингибируют окисление йода, йодирование тиреоглобулина и конденсацию йодтирозинов. В результате прекращается синтез тиреоидных гормонов и купируется тиреотоксикоз. Наряду с этим выдвигается не всеми поддерживаемая гипотеза о том, что тионамиды, в первую очередь, тиамазол, обладают эффектами на иммунологические изменения, развивающиеся при БГ. В частности, предполагается, что тионамиды влияют на активность и количество некоторых субпопуляций лимфоцитов, снижают иммуногенность тиреоглобулина за счет уменьшения его йодирования, снижают продукцию простагландинов Е₂, IL–1, IL–6 и продукцию тироцитами белков теплового шока. Именно с этим связывается тот факт, что в правильно отобранной группе пациентов с БГ, на фоне подержания тионамидами эутироза в течение 12–24 месяцев примерно в 30% случаев можно ожидать развития стойкой ремиссии заболевания.

Если пациенту планируется проведение курса тиростатической терапии, тионамиды в начале назначаются в относительно больших дозах: 30–40 мг тиамазола (на 2 приема) или пропилтиоурацила – 300 мг (на 3–4 приема). На фоне такой терапии спустя 4–6 недель у 90% пациентов с тиреотоксикозом средней тяжести удается достичь эутиреоидного состояния, первым признаком которого является нормализация уровня свободного Т₄. Уровень ТТГ может еще долго оставаться сниженным. На период до достижения эутиреоза (зачастую и на более длительный срок) большинству пациентов целесообразно назначение b-адреноблокаторов (пропранолол – 120 мг/сут на 3–4 приема или длительнодействующие препараты, например, атенолол – 100 мг/сут однократно). От «увлечения» малыми стартовыми дозами тиамазола, когда исходно предлагалось назначать 10–15 мг препарата в день, в последнее десятилетие большинство руководств отошли, поскольку при таком варианте терапии достижение эутиреоза растягивается на слишком большой промежуток времени, что клинически не выгодно, зачастую небезопасно и не исключает риска лейкопенических реакций. В то же время от небезопасного назначения мегадоз тиамазола в качестве стартовой терапии (80–120 мг) также отошли за исключением случаев тяжелейшего тиреотоксикоза.

После нормализации уровня свободного Т₄ пациенту начинают снижать дозу тиреостатика и примерно через 2–3 недели переходят на прием поддерживающей дозы (10–15 мг в день). Параллельно, начиная от момента нормализации уровня Т₄ или несколько позже, пациенту назначается левотироксин в дозе 50–100 мкг в день. Такая схема получила название «блокируй и замещай»: один препарат блокирует железу, другой замещает формирующийся дефицит тиреоидных гормонов. Схема «блокируй и замещай» проста в использовании, поскольку позволяет полностью заблокировать продукцию тиреоидных гормонов, что исключает возможность возвращений тиреотоксикоза. Критерием адекватности терапии является стойкое поддержание нормального уровня Т₄ и ТТГ (последний может приходить в норму на протяжении нескольких месяцев от начала лечения). Вопреки бытующим представлениям тиамазол и пропилтиоурацил сами по себе не обладают так называемым «зобогенным» эффектом. Увеличение размера ЩЖ на фоне их приема закономерно развивается лишь при развитии медикаментозного гипотиреоза, которого можно легко избежать, назначив левотироксин в рамках схемы «блокируй и замещай».

Поддерживающая терапия «блокируй и замещай» (10–15 мг тиамазола и 50–100 мкг левотироксина) продолжается от 12 до максимум 24 месяцев (табл. 1). Дальнейшее увеличение объема ЩЖ на фоне проводимой терапии даже при условии стойкого поддержания эутиреоза (это закономерно произойдет при медикаментозном гипотиреозе или, наоборот, при недостаточной блокаде ЩЖ) существенно снижает шансы на успех лечения. На протяжении всего лечения у пациента с интервалом не менее чем 1 раз в месяц необходимо проводить определение уровня лейкоцитов и тромбоцитов. Редким (0,06%), но грозным осложнением тионамидов (как тиамазола, так, с практически одинаковой частотой пропилтиоурацила) является агранулоцитоз, казуистически редко – изолированная тромбоцитопения. После окончания курса лечения препараты отменяются; наиболее часто рецидив развивается в течение первого года после прекращения терапии.

Оперативное лечение

По современным представлениям, целью оперативного лечения, равно как и обсуждаемой ниже терапии йодом–131, является удаление большей части ЩЖ, с одной стороны, обеспечивающее развитие послеоперационного гипотиреоза, а с другой (что наиболее принципиально) – исключающее любую возможность рецидива тиреотоксикоза. С этой целью рекомендуется проведение предельно субтотальной резекции ЩЖ с оставлением тиреоидного остатка не более 2–3 мл. Проведение субтотальных резекций, с одной стороны, несет высокий риск сохранения или отдаленного рецидива тиреотоксикоза, а с другой, отнюдь не исключает развития гипотиреоза. При выполнении так называемых «экономных резекций», объем которых во всем мире расцениваются, как неадекватный, следует понимать, что оставляя во время операции достаточную для продукции тиреоидных гормонов часть ЩЖ, в организме, по сути дела, остается «мишень» для антитиреоидных антител, продуцирующихся клетками иммунной системы.

Таким образом, полеоперационный гипотиреоз в настоящее время перестал рассматриваться, как осложнение оперативного лечения БГ, и является его целью. Предпосылкой для этого стало внедрение в широкую клиническую практику современных препаратов левотироксина, на фоне адекватного приема которых у пациента сохраняется стойкий эутиреоз и качество жизни, не отличающееся от обычного. На сегодняшний день можно без преувеличения сказать, что не существует такого гипотиреоза, компенсация которого при грамотном использовании современных препаратов тиреоидных гормонов была бы невозможна. Неудачи в лечении послеоперационного и любого другого гипотиреоза следует искать либо в недостаточной квалификации проводящего заместительную терапию, либо в несоблюдении пациентом достаточно простых рекомендаций по приему препарата.

Терапия радиоактивным йодом

Можно без преувеличения сказать, что во всем мире большая часть пациентов с БГ, равно как и с другими формами токсического зоба, в качестве лечения получает именно терапию радиоактивным йодом–131. Это связано с тем, что метод эффективен, неинвазивен, относительно дешев, лишен тех осложнений, которые могут развиться во время операции на ЩЖ. Единственными противопоказаниями к лечению йодом–131 являются беременность и грудное вскармливание.

Если в нашей стране по сей день продолжает бытовать мнение о том, что терапия йодом–131 показана лишь пожилым пациентам, которым по тем или иным причинам невозможно провести операцию, то на самом деле, уже не существует нижней возрастной границы для назначения йода–131, и во многих странах йод–131 с успехом используется для лечения БГ у детей. Было доказано, что независимо от возраста риск терапии йодом–131 существенно ниже такового при оперативном лечении.

В значимых количествах йод–131 накапливается только в ЩЖ; после попадания в нее, он начинает распадаться с выделением b-частиц, которые имеют длину пробега около 1–1,5 мм, что обеспечивает локальную лучевую деструкцию тироцитов. Безопасность этого метода лечения демонстрирует тот факт, что в ряде стран, например, в США, где 99% пациентов с БГ получают йод–131 в качестве лечения первого выбора, терапия йодом–131 при БГ осуществляется в амбулаторном порядке. Существенное преимущество заключается в том, что лечение йодом–131 можно проводить без предварительной подготовки тионамидами. При болезни БГ, когда целью лечения является разрушение ЩЖ, терапевтическая активность, с учетом объема ЩЖ, максимального захвата и времени полувыведения йода–131 из ЩЖ, рассчитывается исходя из предполагаемой поглощенной дозы в 200–300 Гр. Гипотиреоз обычно развивается в течение 6 месяцев после введения йода–131.

Серьезной проблемой отечественной эндокринологии является фактическое отсутствие в распоряжении эндокринологов такого прекрасного способа лечения БГ, как терапия йодом–131.

Заключение

БГ является одним из самых частых аутоиммунных заболеваний человека. Его клиническая картина и прогноз в большинстве случаев определяются стойким тиреотоксикозом, который при отсутствии адекватного лечения может привести к тяжелой инвалидизации пациента. Существующие на сегодняшний день принципы лечения БГ, хотя и не лишены недостатков, но позволяют полностью избавить пациента от тиреотоксикоза и обеспечить приемлемое качество жизни.