Бета адреноблокаторы препараты синонимы

Описание

Бета-адреноблокаторы — большая группа ЛС, блокирующих бета-адренорецепторы. Бета-адреноблокаторы оказывают гипотензивное действие, уменьшают ЧСС, обладают антиаритмическими и антиадренергическими свойствами, угнетают синоатриальную и AV-проводимость, а также сократимость миокарда. В настоящее время выпускают много препаратов этой группы, которые примерно одинаково эффективны. Однако между ними существуют и некоторые различия, определяющие выбор конкретного препарата у конкретного больного.

Классификация

1. Неселективные бета-адреноблокаторы.

2. Кардиоселективные бета-адреноблокаторы.

Кардиоселективность. Под кардиоселективностью понимают соотношение блокирующего действия в отношении бета₁-адренорецепторов, находящихся в сердце, и бета₂-адренорецепторов, находящихся преимущественно в бронхах и периферических сосудах. По выраженности кардиоселективности различают неселективные (пропранолол, карведилол, пиндолол) и относительно кардиоселективные бета-адреноблокаторы (атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол, небиволол). Наибольшей кардиоселективностью обладают бисопролол и небиволол. Кардиоселективность дозозависима, она существенно уменьшается или нивелируется при использовании бета-адреноблокаторов в высоких дозах.

Наличие или отсутствие внутренней симпатомиметической активности. Внутренняя симпатомиметическая активность — способность бета-адреноблокаторов не только блокировать, но и стимулировать бета-адренорецепторы. К этой группе относят, в частности, пиндолол. Они в меньшей степени вызывают брадикардию и спазм периферических артерий.

Водорастворимые и липофильные бета-адреноблокаторы. В большей степени водорастворимые бета-адреноблокаторы (в частности, атенолол) слабо проникают через ГЭБ, поэтому реже вызывают нарушения сна и ночные кошмары. Они экскретируются почками, поэтому могут накапливаться при почечной недостаточности (при нарушенной функции почек требуется снижение дозы).

Периферическое вазодилатирующее действие. Карведилол, небиволол обладают также вазодилатирующими свойствами за счет различных механизмов и могут снижать ОПСС. В настоящее время нет данных об особых преимуществах этих ЛС перед другими бета-адреноблокаторами в лечении сердечно-сосудистых заболеваний.

Длительность действия. Бета-адреноблокаторы с относительно короткой продолжительностью действия назначают 2–4 раза в сутки. При этом многие из них существуют в виде пролонгированнной лекарственной формы, которые можно принимать 1 раз в сутки (используются в основном для лечения артериальной гипертензии, при стенокардии часто необходим двукратный прием даже пролонгированных форм). Некоторые бета-адреноблокаторы (бетаксолол, бисопролол, небиволол) сами по себе действуют длительно и их можно назначать 1 раз в сутки. Существует препарат ультракороткого действия эсмолол; его применение предпочтительно при необходимости быстрого появления и прекращения эффекта.

Основные показания

Артериальная гипертензия. Бета-адреноблокаторы снижают АД и предотвращают неблагоприятные исходы у больных с артериальной гипертензией. Число побочных эффектов невелико; эффективная доза обычно не очень высокая. При недостаточной эффективности монотерапии бета-адреноблокаторы часто сочетают с тиазидными диуретиками (существуют комбинированные препараты).

ХСН. Бисопролол, карведилол и пролонгированная форма метопролола улучшают течение заболевания и снижают смертность при стабильной ХСН.

ИБС. Бета-адреноблокаторы эффективно устраняют ишемию миокарда и увеличивают толерантность к нагрузке у больных со стенокардией. Свидетельств преимущества каких-либо препаратов нет, но иногда больной лучше отвечает на терапию определенным бета-адреноблокатором. Внезапная отмена бета-адреноблокатора способна вызвать утяжеление стенокардии, поэтому снижать дозу следует постепенно. Атенолол и метопролол могут быть полезными при в/в введении и последующем назначении перорально на ранних сроках инфаркта миокарда. Из доступных в РФ бета-адреноблокаторов при длительной вторичной профилактике после инфаркта миокарда доказана эффективность карведилола, метопролола и пропранолола.

Нарушения ритма сердца. Антиаритмическое действие бета-адреноблокаторов в основном связано с уменьшением симпатических влияний на автоматизм и проводимость сердца. Их используют для поддержания нормосистолии при фибрилляции и трепетании предсердий, в лечении суправентрикулярных тахикардий и желудочковой аритмии, для профилактики возникновения угрожающих жизни желудочковых аритмий после инфаркта миокарда.

Тиреотоксикоз. Бета-адреноблокаторы используют для предоперационной подготовки перед тиреоидэктомией. Применение пропранолола может устранить симптомы тиреотоксикоза за несколько суток.

Другие показания. Бета-адреноблокаторы способны уменьшить некоторые симптомы тревоги (по-видимому, лучше всего устраняются сердцебиение и тремор); некоторые из них используют для профилактики мигрени.

Основные побочные эффекты

Все бета-адреноблокаторы уменьшают ЧСС и могут подавлять сократимость миокарда. Их нельзя назначать больным с синдромом слабости синусного узла и AV-блокадой II–III степени без функционирующего искусственного водителя ритма. Бета-адреноблокаторы потенциально способны вызывать сердечную недостаточность или ухудшать ее течение; однако при длительном применении с медленным ступенчатым увеличением дозы ряд бета-адреноблокаторов положительно влияет на прогноз у больных с ХСН. Бета-адреноблокаторы (как неселективные, так и относительно кардиоселективные) способны вызвать бронхоспазм. Это действие потенциально очень опасно у больных с бронхиальной астмой и тяжелой ХОБЛ, поэтому таким больным бета-адреноблокаторы назначать не следует. Только в случаях, когда польза от бета-адреноблокаторов несомненна, альтернативное лечение отсутствует и в настоящее время нет бронхообструктивного синдрома, можно использовать один из кардиоселективных бета-адреноблокаторов (с крайней осторожностью, под контролем специалиста, начиная с очень низких доз; в начале лечения предпочтительны короткодействующие препараты). Применение бета-адреноблокаторов может сопровождаться чувством слабости, повышенной утомляемостью, нарушениями сна с кошмарными сновидениями (менее характерно для водорастворимых бета-адреноблокаторов), похолоданием конечностей (менее характерно для невысоких доз кардиоселективных бета-адреноблокаторов и препаратов с внутренней симпатомиметической активностью). В качестве абсолютного противопоказания к применению бета-адреноблокаторов рассматривают только критическую ишемию нижних конечностей.

Сахарный диабет — не противопоказание к применению бета-адреноблокаторов. Однако они могут приводить к некоторому снижению толерантности к глюкозе и нивелировать метаболические и вегетативные реакции на гипогликемию. При сахарном диабете предпочтительны кардиоселективные препараты. У больных сахарным диабетом с частыми эпизодами гипогликемии бета-адреноблокаторы применять не следует.

Фармакология β-адреноблокаторов. Таблица с препаратами

Информация предназначена исключительно для фармацевтических и медицинских специалистов.

Начиная с 60-х годов прошлого века, ß-адреноблокаторы (БАБ) применяются в клинической практике при широком спектре сердечно-сосудистых заболеваний. Как они работают, какие эффекты проявляют, чем отличаются – поговорим об этом подробней.

Немного предыстории

История БАБ началась в 1930 году, когда было обнаружено, что при помещении сердечной мышцы в среду с катехоламинами (тогда были доступны изопротеренол и изадрин) сила сокращений значительно увеличивается. Это означало, что медиаторы симпатической системы влияют на функцию сердца1. Затем возникла гипотеза о существовании α- и β-адренорецепторов, и в середине 50-х годов появилась идея борьбы с ишемией миокарда за счет фармакологической блокады симпатических влияний. 

Спустя 10 лет появился первый препарат группы БАБ – протеналол. Он обеспечил повышение толерантности к нагрузкам у пациентов со стабильной стенокардией, уменьшение частоты сердечных сокращений, но при длительном применении оказывал тератогенное действие, поэтому был снят с регистрации2. Место протеналола быстро заняли новые представители группы во главе с пропранололом. Вскоре были открыты подтипы β1— и β2-адренорецепторов и разработана концепция селективной β1-адреноблокады.

В 1988 году за открытие важных принципов фармакотерапии, в частности, препаратами группы БАБ была присвоена Нобелевская премия шотландскому фармакологу, профессору Джеймсу Блэку.

Эффекты, обусловленные стимуляцией β-адренорецепторов3,4

β1- адренорецепторы β2-адренорецепторыУчащение синусового ритма Улучшение внутрисердечной проводимости Повышение возбудимости миокарда Усиление сократимости миокарда Снижение моторики и тонуса ЖКТ Снижение тонуса миометрия Повышение выброса инсулина в островковом аппарате поджелудочной железы Расширение сосудов скелетных мышц и печени Снижение тонуса мышц бронхов Повышение выброса ренина в почках Увеличение липолиза Увеличение гликогенолиза в мышцах и печени

Обратим внимание на то, что БАБ проявляют эффекты, противоположные таковым при связывании с β-адренорецепторами.

Классификация БАБ

В клинической практике применяют более десятка БАБ, которые подразделяют на несколько групп3,4:

• По селективности действия

Препараты, действующие на β1— и β2-адренорецепторы, неселективные – пропранолол, надолол

Препараты, действующие на β1-адренорецепторы, кардиоселективные – атенолол, метопролол, бисопролол, небиволол и др.

• По симпатомиметической активности

Препараты с внутренней симпатомиметической активностью – пиндолол

Препараты без внутренней симпатомиметической активности – пропранолол, надолол, метопролол, бисопролол, небиволол

• По мембраностабилизирующему эффекту

Препараты с мембраностабилизирующим эффектом (обеспечивают снижение проницаемости мембран для Na+ и K+) – пропранолол, пиндолол, талинолол

Препараты без мембраностабилизирующего эффекта – надолол

• По механизму действия

Препараты, блокирующие α- и β-адреноблокаторы – лабеталол

Препараты, неселективно блокирующие β-адренорецепторы и α1-адренорецепторы – карведилол

Препараты, неселективно блокирующие β-адренорецепторы и стимулирующие α2-адренорецепторы – лилевалол

Препараты, высокоселективно блокирующие β1-адренорецепторы и проявляющие прямой вазодилатирующий эффект, связанный с активацией системы монооксида азота эндотелиального происхождения – небиволол.

Еще одна классификация, предложенная M. R. Bristow в 1998 году, предполагает разделение БАБ на три поколения3.

• I поколение – неселективные β1/ β2-адреноблокаторы – пропранолол, тимолол
• II поколение – кардиоселективные β1/ β2-адреноблокаторы – атенолол, метопролол, бисопролол
• III поколения – БАБ с вазодилатирующим эффектом – карведилол, небиволол.

Фармакокинетика и фармакодинамика БАБ

Фармакокинетику БАБ определяют жиро- и водорастворимость. Жирорастворимые БАБ – бетаксолол, карведилол, метопролол, окспренолол, пропранолол, небиволол, тимолол быстро всасываются в ЖКТ (более 90%), подвергаются метаболической трансформации в печени. Поэтому у пациентов со сниженным печеночным кровотоком (например, у пожилых людей, при выраженной сердечной недостаточности, заболеваниях печени) дозы БАБ должны быть снижены3-5. 

Водорастворимые БАБ – атенолол, соталол всасываются в ЖКТ не полностью (на 30-70%), выводятся, как правило, в неизмененном виде и лишь в незначительной степени (не более 20%) подвергаются биотрансформации в печени3-5. 

Жиро- и водорастворимые БАБ – бисопролол, пиндолол — выводятся в равной степени как печенью после биотрансформации, так и почками в неизмененном виде. Эти препараты, как правило, имеют незначительный период полувыведения (от 3 до 12 часов), но эффекты, обусловленные блокадой β-адренорецепторов, могут быть продолжительными, причем они являются дозозависимыми3-5. 

Характеристики жиро- и водорастворимых БАБ3-5

Показатель Липофильные Гидрофильные Препараты Бетаксолол, карведилол, метопролол, пропранолол, небиволол, тимолол Атенолол Абсорбция Хорошая Пресистемный метаболизм Очень незначительный Связь с белками Высокая Незначительная или отсутствует Проникновение через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) Умеренное, что связывают со способностью вызывать легкие депрессивные расстройства Очень незначительное Путь элиминации Печеночная биотрансформация Почечная экскреция Период полувыведения Т1/2 Короткий (назначают 2-3, иногда 4-6 раз в сутки) Длительный (назначают 1-3 раза в сутки)

Эффекты БАБ

Блокада β-адренорецепторов уменьшает активность аденилатциклазы, благодаря чему снижается внутриклеточная концентрация кальция, клетка расслабляется и становится менее возбудимой. Рассмотрим основные эффекты БАБ на разные органы и ткани3,4.

Миокард3-5

БАБ снижают симпатические влияния на сердечно-сосудистую систему, уменьшают артериальное давление. Также снижается частота сердечных сокращений, сократимость миокарда и его потребность в кислороде, что обеспечивает антиангинальную активность препаратов. В ответ на физическую или психоэмоциональную нагрузку БАБ способствуют стабилизации лизосомальных мембран, повышению устойчивости клеток к ишемии. За счет способности устранять адренергические влияния на сердце БАБ оказывают антиаритмическое действие.

Почки3-5

При блокаде БАБ на 60% снижается продукция ренина, что сопровождается снижением активности ренин-ангиотензиновой системы и снижением АД.

Сосуды3-5

Блокада β2-адренорецепторов приводит к преобладанию сосудосуживающих влияний α-адренорецепторов и повышению тонуса периферических сосудов. Впоследствии тонус сосудов возвращается к норме или снижается (вазодилатация), что объясняет механизм долгосрочного гипотензивного действия БАБ3-5. Гипотензивный эффект БАБ обусловлен уменьшением частоты и силы сердечных сокращений, снижением сердечного выброса, уменьшением секреции и концентрации ренина и некоторыми другими механизмами3-5.

Кровь

БАБ угнетают агрегацию тромбоцитов и способствуют тому, что эритроциты лучше «отдают» кислород ишемизированным клеткам3-5.

ЦНС

Некоторые БАБ устраняют симптомы тревожности, уменьшают тремор. Возможно развитие депрессивных расстройств, нарушение концентрации внимания, снижение скорости реакции, сонливость3-5.

Матка

БАБ усиливают сократительную активность миометрия3-5.

Бронхи, другие органы

Препараты группы БАБ увеличивают тонус бронхов, а также повышают тонус нижнего сфинктера пищевода. Этот эффект более выражен у неселективных БАБ, и его могут использовать для лечения и профилактики рефлюкс-эзофагита. БАБ способны также усиливать моторику ЖКТ, расслаблять мышцу, выталкивающую мочу, что связано с нарушением опорожнения мочевого пузыря3-5.  

Внутренняя симпатомиметическая активность

Внутренняя симпатомиметическая активность, характерная для некоторых БАБ, обеспечивает их способность частично стимулировать β-адренергические рецепторы. Таким образом, эти препараты действуют одновременно и как агонисты, и как антагонисты рецепторов, уменьшая негативные эффекты блокады рецепторов, в частности, снижение сердечного ритма, повышение тонуса бронхов и др.). Этот эффект может быть полезен для пациентов с такими заболеваниями, как бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, а также при брадикардии12.

Показания к применению БАБ

Важнейшее показание к назначению БАБ – артериальная гипертензия. Доказано, что препараты этой группы3-5:

• обеспечивают снижение АД;
• уменьшают риск сердечно-сосудистых осложнений;
• снижают гипертрофию миокарда; 
• уменьшают смертность;
• увеличивают продолжительность жизни пациентов с артериальной гипертензией.

Исследование MAPHY6 показало, что лечение метопрололом пациентов с диастолическим давлением 100–130 мм рт. ст. в течение 5 лет обеспечивало достоверно более существенное снижение общей смертности, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, ИБС и инсульта по сравнению с лечением диуретиками.

При лечении артериальной гипертензии (АГ) рекомендуется отдавать предпочтение БАБ с вазодилатирующими свойствами, в частности, карведилолу, небивололу, поскольку у большинства пациентов увеличено периферическое сопротивление сосудов. Кроме того, уместно делать выбор в пользу кардиоселективных препаратов (например, бисопролол, метопролол, бетаксолол, атенолол), поскольку они оказывают менее выраженное негативное влияние на тонус периферических сосудов по сравнению с неселективными БАБ3,4. Стабильное гипотензивное действие БАБ развивается через 3-4 недели после начала приема препарата. Гипотензивный эффект усиливается в сочетании с мочегонными препаратами, блокаторами медленных кальциевых каналов, α-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ3,4. 

Еще одно показание к назначению БАБ – ишемическая болезнь сердца. Препараты этой группы позволяют уменьшать количество приступов стенокардии и потребность в приеме нитроглицерина, улучшать переносимость физической нагрузки и снижать выраженность ишемии миокарда при ней3-5. Антиангинальный эффект БАБ сопоставим с таковым у нитратов и антагонистов кальция. Показано, что препараты этой группы не только проявляют симптоматический эффект у пациентов с ИБС, но и улучшают прогноз жизни у определенных категорий больных, в частности у пациентов после инфаркта миокарда9,10.

БАБ применяются как антиаритмики для предупреждения пароксизмов мерцания предсердий, а также для лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью9,10.

Нежелательные реакции и противопоказания к назначению БАБ

БАБ связаны с рядом побочных эффектов. По данным мета-анализа 15 исследований с участием более 35 тысяч пациентов, назначение БАБ7:

• достоверно не влияло на ежегодный риск появления симптомов депрессии;
• вызывало незначительное увеличение риска усталости (эквивалентно 1 дополнительному случаю усталости на 57 пациентов в год);
• приводило к увеличению частоты сексуальной дисфункции (1 дополнительный случай на 199 пролеченных пациентов в год).

Кроме того, доказано, что селективные БАБ существенно реже проявляют побочные эффекты в сравнении с неселективными3,4. Существует ряд состояний, когда применение БАБ нежелательно или невозможно. 

Все БАБ противопоказаны пациентам с бронхиальной астмой, синдромом слабости синусового узла, выраженной атриовентрикулярной блокадой и выраженной синусовой брадикардией (при частоте сердечных сокращений менее 50 ударов в минуту)3-5.

С осторожностью применяют БАБ у пациентов с обструктивными заболеваниями легких и нарушениями периферического кровообращения. Препараты этой группы не назначают при нестабильной хронической сердечной недостаточности (в то же время после ее коррекции БАБ, напротив, показаны)3-5. 

Долгое время считалось, что БАБ противопоказаны пациентам с сахарным диабетом (СД). Предполагалось, что препараты этой группы негативно влияют на гликемический контроль, увеличивают риск гипогликемии и маскируют ее проявления, замедляют восстановление уровня глюкозы после гипогликемии. Однако все эти явления характерны только для неселективных БАБ, в частности, пропранолола, а вот селективные представители лишены данных побочных эффектов11. При СД 2 типа БАБ безопасны и не уступают по эффективности ингибиторам АПФ, что подтверждают результаты исследования UK PDS8. А вот при инсулинозависимом диабете БАБ назначают с осторожностью.

Свойства отдельных БАБ, зарегистрированных в РФ3-5

Препарат, кратность применения Кардиоселективность Особенности механизма действия Особые указания Атенолол, 2 раза в сутки + β1-адреноблокатор без симпатомиметической и мембраностабилизирующей активности около 85% выводится почками, при хронической почечной недостаточности необходима коррекция дозы Бетаксолол, 1 раз в сутки + β1-адреноблокатор, в высоких дозах воздействует на β2-адренергические рецепторы; не обладает внутренней симпатомиметической активностью подвергается биотрансформации в печени Бисопролол, 1 раз в сутки + высокоселективный без собственной симпатомиметической активности высокая степень селективности позволяет применять у пациентов с СД, нарушением липидного обмена Карведилол, 1 раз в сутки + с комбинированным действием блокатор α1 (расширение периферических сосудов) и β1,2-адренорецепторов (снижение частоты и силы сердечных сокращений без резкой брадикардии, повышение тонуса бронхов, перистальтики кишечника) при одновременном приеме с пищей снижается риск ортостатической гипотензии (развивается у 2% пациентов) Метопролол, 1 раз в сутки + β1-адреноблокатор с внутренней симпатомиметической активностью хорошо проникает через ГЭБ; систолическое АД снижается уже через 15 минут после приема Небиволол, 1 раз в сутки + с комбинированным действием, БАБ нового поколения Высокая селективность в отношении β1-адренорецепторов Высокий профиль безопасности, в том числе по сравнению с другими БАБ Пропранолол, каждые 4-6 часов — Блокирует 75% β1- и 25% β2-адренорецепторов Способен предупреждать головную боль сосудистого генеза, применяют для профилактики приступов мигрени

Источники:

1. Gourine A., Bondar S.I., Spyer K.M. et al. Beneficial Effect of the Central Nervous System

β–Adrenoceptor Blockade on the Failing Heart // Circulation Research. 2008; 102: 633–636.

2. Barker K.N., Flynn E.A., Pepper G.A., Bates D.W., Mikeal R.L. Medication errors observed in 36

health care facilitie // Arch. Intern. Med. 2002; 162: 1897–1903.

3. Клиническая фармакология и фармакотерапия: учебник. – 3-е изд., доп. и перераб. / под ред. В.Г. Кукеса, А.К. Стародубцева. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 832 с.

4. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12th Edition.

5. По данным ГРЛС на 20.03.2023.

6. Wikstrand J., Warnold I., Tuomilehto J. et al. Metoprolol versus thiazide diuretics in hypertension. Morbidity results from MAPHY study // Hypertension. 1991; 17: 570-88.

7. Ko D.T., Hebert P.R., Coffey C.S. et al. β-Blocker therapy and symptoms of depression, fatigue, and sexual dysfunction // JAMA. 2002; 288: 351–357.

8. UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type II diabetes: UKPDS 39 // BMJ 1998; 317: 713-720.

9. Явелов И.С. Применение BETA-адреноблокаторов при сердечно-сосудистых заболеваниях: современные рекомендации // Consilium medicum, 2005. Т. 7. № 11. С. 945–956.

10. Небиеридзе Д.В., Мелия А., Кулиева Г.Р. Бета-адреноблокаторы в клинической практике: все ли они одинаковы? // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2007. Т. 6. № 3. С. 90–93.

11. Остроумова О. Д., Батутина А. М., Зыкова А. А. Можно ли назначать бета-блокаторы при сахарном диабете? //Consilium medicum, 2002. Т. 4. № 3. С. 136-139.

12. Frishman W. H., Saunders E. β‐adrenergic blockers //The Journal of Clinical Hypertension. 2011; 13 (9): 649.

Адреноблокаторы составляют большую группу лекарственных средств, вызывающих блокаду рецепторов к адреналину и норадреналину. Они широко применяются в терапевтической и кардиологической практике, назначаются повсеместно пациентам разного возраста, но преимущественно – пожилым людям, у которых наиболее вероятны поражения сосудов и сердца.

Функционирование органов и систем подчинено действию самых разных биологически активных веществ, которые влияют на определенные рецепторы и вызывают те или иные изменения – расширение или сужение сосудов, снижение или увеличение силы сокращений сердца, спазм бронхов и т. д. В определенных ситуациях действие этих гормонов оказывается чрезмерным либо возникает необходимость в нейтрализации их эффектов в связи с появившимся заболеванием.

Адреналин и норадреналин выделяются мозговым слоем надпочечников и имеют широкий спектр биологических эффектов – сужение сосудов, повышение давления, увеличение уровня сахара в крови, расширение бронхов, расслабление мускулатуры кишечника, расширение зрачков. Эти явления возможны благодаря выделению гормонов в периферических нервных окончаниях, от которых нужные импульсы идут к органам и тканям.

При различных заболеваниях возникает необходимость в блокаде адренергических импульсов для устранения эффектов адреналина и норадреналина. С этой целью и применяются адреноблокаторы, механизм действия которых – блокада адренорецепторов, белковых молекул к адреналину и норадреналину, при этом образование и выделение самих гормонов не нарушается.

Классификация адреноблокирующих веществ

Различают альфа-1, альфа-2, бета-1 и бета-2 рецепторы, расположенные в сосудистых стенках и сердце. В зависимости от разновидности инактивируемых рецепторов, выделяют альфа- и бета-адреноблокаторы.

К альфа-адреноблокаторам относят фентоламин, тропафен, пирроксан, к средствам, тормозящим активность бета-рецепторов – анаприлин, лабеталол, атенолол и другие. Препараты первой группы выключают только те эффекты адреналина и норадреналина, которые опосредованы альфа-рецепторами, второй – соответственно, бета-адренорецепторами.

Для повышения эффективности лечения и устранения некоторых побочных эффектов разработаны селективные адреноблокирующие вещества, действующие строго на определенный вид рецепторов (α1,2, β1,2).

Группы адреноблокирующих средств

1. Альфа-адреноблокаторы:
   • α -1-адреноблокаторы – празозин, доксазозин;
   • α -2-адреноблокаторы – йохимбин;
   • α-1,2-адреноблокаторы – фентоламин, пирроксан, ницерголин.

1. Бета-адреноблокаторы:
   • кардиоселективные (β-1) адреноблокаторы – атенолол, бисопролол;
   • неселективные β-1,2-адреноблокаторы – пропранолол, соталол, тимолол.

1. Блокаторы и альфа-, и бета-адренорецепторов – лабеталол, карведилол.

Альфа-адреноблокаторы

Альфа-адреноблокаторы (альфа-АБ), блокирующие разные виды альфа-рецепторов, действуют одинаково, реализуя одни и те же фармакологические эффекты, а отличие при их применении состоит в числе побочных реакций, которых, по понятным причинам, больше у альфа 1,2-блокаторов, ведь они направлены сразу на все адреналиновые рецепторы.

Препараты этой группы способствуют расширению просветов сосудов, что особенно заметно в коже, слизистых оболочках, стенке кишечника, почках. При увеличении емкости периферического кровеносного русла снижается сопротивление сосудистых стенок и системное артериальное давление, поэтому микроциркуляция и кровоток на периферии кровеносной системы значительно облегчается.

Уменьшение венозного возврата вследствие расширения и расслабления «периферии» способствует снижению нагрузки на сердце, из-за чего его работа становится более легкой, а состояние органа улучшается. Альфа-адреноблокаторы способствуют уменьшению степени гипертрофии стенки левого желудочка за счет облегчения работы органа, не вызывают тахикардии, нередко возникающую при применении ряда гипотензивных средств.

Помимо сосудорасширяющего и гипотензивного эффекта, альфа-АБ в лучшую сторону меняют показатели жирового обмена, способствуя снижению общего холестерина и триглицеридов, увеличивая концентрацию антиатерогенных жировых фракций, поэтому их назначение возможно при ожирении и дислипопротеидемиях различного происхождения.

При применении α-блокаторов меняется и углеводный обмен. Клетки становятся более чувствительными к инсулину, поэтому сахар лучше и быстрее ими усваивается, что препятствует гипергликемии и нормализует показатель глюкозы в крови. Этот эффект очень важен для больных сахарным диабетом.

Особую сферу применения альфа-адреноблокаторов составляет урологическая патология. Так, α-адреноблокирующие препараты активно используются при гиперплазии простаты благодаря способности устранять некоторые ее симптомы (ночные мочеиспускания, частичное опорожнение мочевого пузыря, чувство жжения в области уретры).

Альфа-2-адреноблокаторы оказывают слабое влияние на сосудистые стенки и сердце, поэтому в кардиологии не пользуются популярностью, однако в процессе клинических испытаний было замечено яркое действие на половую сферу. Этот факт стал поводом к их назначению при половой дисфункции у мужчин.

Показаниями к применению альфа-АБ считаются:

• Расстройства периферического кровотока – болезнь Рейно, акроцианоз, диабетическая микроангиопатия);
• Мигрень;
• Феохромоцитома;
• Трофические поражения мягких тканей конечностей, в частности, при атеросклерозе, обморожениях, пролежнях;
• Артериальная гипертензия;
• Последствия перенесенных инсультов, транзиторные ишемические атаки, сосудистая деменция;
• Хроническая сердечная недостаточность;
• Аденома простаты;
• Анестезия и хирургические операции – для профилактики гипертонических кризов.

Празозин, доксазозин активно применяются в терапии гипертонии, тамсулозин, теразозин эффективны при гиперплазии предстательной железы. Пирроксан оказывает успокоительное действие, улучшает сон, снимает зуд при аллергических дерматитах. Кроме того, благодаря способности угнетать активность вестибулярного аппарата, пирроксан может быть назначен при морской и воздушной болезни. В наркологической практике его используют для снижения проявлений синдрома отмены морфина и алкогольной абстиненции.

Ницерголин используется врачами-неврологами при лечении дисциркуляторной энцефалопатии, атеросклероза сосудов головного мозга, показан при острых и хронических расстройствах мозгового кровотока, транзиторных ишемических атаках, может быть назначен при травмах головы, для профилактики мигренозных приступов. Он оказывает прекрасный сосудорасширяющий эффект, улучшает кровообращение в конечностях, поэтому применяется при патологии периферического русла (болезнь Рейно, атеросклероз, диабет и др.).

Бета-адреноблокаторы

Бета-адреноблокаторы (бета-АБ), применяемые в медицине, направлены либо на оба вида бета-рецепторов (1,2), либо на бета-1. Первые называют неселективными, вторые – селективными. Селективные бета-2-АБ не используются с лечебной целью, поскольку не имеют значимых фармакологических эффектов, остальные – широко распространены.

базовое действие бета-блокаторов

Бета-адреноблокаторы оказывают широкий спектр эффектов, связанных с инактивацией бета-рецепторов сосудов и сердца. Некоторые из них способны не только блокировать, но и в некоторой степени активировать рецепторные молекулы – так называемая внутренняя симатомиметическая активность. Такое свойство отмечено для неселективных препаратов, в то время как селективные бета-1-блокаторы его лишены.

Бета-адреноблокаторы широко используют при лечении болезней сердечно-сосудистой системы – ишемии миокарда, аритмиях, гипертонической болезни. Они уменьшают частоту сокращений сердца, снижают давление, оказывают обезболивающий эффект при стенокардии. С угнетением центральной нервной системы отдельными препаратами связывают снижение концентрации внимания, что важно для водителей транспорта и лиц, занятых напряженной физической и умственной работой. В то же время, этот эффект может использоваться при тревожных расстройствах.

Неселективные бета-блокаторы

Средства неселективного действия способствуют урежению сердечных сокращений, несколько снижают общее сосудистое периферическое сопротивление, оказывают гипотензивный эффект. Сократительная активность миокарда снижается, поэтому и количество требуемого для работы сердца кислорода тоже становится меньше, а, значит, повышается устойчивость к гипоксии (при ишемической болезни, например).

Путем снижения тонуса сосудов, уменьшения выброса ренина в кровоток достигается гипотензивное действие бета-АБ при гипертонии. Они оказывают антигипоксический и антитромботический эффект, уменьшают активность центров возбуждения в проводящей системе сердца, препятствуя аритмиям.

Бета-блокаторы тонизируют гладкую мускулатуру бронхов, матки, желудочно-кишечного тракта и, вместе с тем, расслабляют сфинктер мочевого пузыря.

Оказываемые влияния позволяют бета-блокаторам снижать вероятность возникновения инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти, по некоторым данным, на половину. Больные ишемией сердца при их применении отмечают, что приступы боли становятся более редкими, повышается устойчивость к физическим и умственным нагрузкам. У гипертоников при приеме неселективных бета-АБ риск острого нарушения кровообращения в мозге и ишемии миокарда становится меньше.

Способность повышать тонус миометрия позволяет применять лекарства этой группы в акушерской практике для предупреждения и лечения атонических кровотечений в родах, кровопотерь при операциях.

Селективные бета-адреноблокаторы

расположение β-адренорецепторов

Селективные бета-адреноблокаторы действуют, в первую очередь, на сердце. Их влияние сводится к:

1. Урежению частоты сердечных сокращений;
2. Снижению активности синусового узла, проводящих путей и миокарда, благодаря чему достигается антиаритмическое действие;
3. Уменьшению требуемого миокарду кислорода – антигипоксическое влияние;
4. Снижению системного давления;
5. Ограничению очага некроза при инфаркте.

При назначении бетаблокаторов уменьшается нагрузка на сердечную мышцу и объем крови, попадающей в аорту из левого желудочка в момент систолы. У пациентов, принимающих селективные препараты, снижается риск тахикардии при смене положения с лежачего на вертикальное.

Клиническим эффектом кардиоселективных бетаблокаторов становится снижение частоты и выраженности приступов стенокардии, усиление устойчивости к физическим и психоэмоциональным нагрузкам. Кроме улучшения качества жизни, они снижают смертность от сердечной патологии, вероятность гипогликемии при диабете, спазма бронхов у астматиков.

Список селективных бета-АБ включает множество наименований, в числе которых атенолол, ацебутолол, бисопролол, метопролол (эгилок), небиволол. К неселективным блокаторам адренэргической активности относят надолол, пиндолол (вискен), пропранолол (анаприлин, обзидан), тимолол (глазные капли).

Показаниями к назначению бета-блокаторов считают:

• Повышение системного и внутриглазного (глаукома) давления;
• Тахикардию;
• Ишемическую болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда);
• Предупреждение мигрени;
• Гипертрофическую кардиомиопатию;
• Феохромоцитому, тиреотоксикоз.

Бета-адреноблокаторы – серьезная группа препаратов, которые могут назначаться только врачом, но и в этом случае возможны побочные реакции. Пациенты могут испытывать головную боль и головокружение, жаловаться на плохой сон, слабость, сниженный эмоциональный фон. Побочным эффектом может стать гипотония, урежение сердечного ритма или его нарушение, аллергические реакции, одышка.

Неселективные бета-адреноблокаторы в числе побочных эффектов имеют риск остановки сердца, нарушения зрения, обмороки, признаки дыхательной недостаточности. Глазные капли могут вызвать раздражение слизистой оболочки, чувство жжения, слезотечение, воспалительные процессы в тканях глаза. Все эти симптомы требуют консультации у специалиста.

При назначении бета-блокаторов врач всегда учтет наличие противопоказаний, коих больше в случае селективных препаратов. Нельзя назначать вещества, блокирующие адренорецепторы, пациентам с патологией проводимости в сердце в виде блокад, брадикардии, они запрещены при кардиогенном шоке, индивидуальной гиперчувствительности к составляющим лекарств, острой или хронической декомпенсированной недостаточности сердца, бронхиальной астме.

Селективные бета-блокаторы не назначаются беременным женщинам и кормящим мамам, а также больным с патологией дистального кровотока.

Применение альфа-бета-адреноблокаторов

Препараты из группы α,β-адреноблокаторов способствуют понижению системного и внутриглазного давления, улучшают показатели жирового обмена (уменьшают концентрацию холестерина и его производных, увеличивают долю антиатерогенных липопротеинов в плазме крови). Расширяя сосуды, снижая давление и нагрузку на миокард, они не влияют на кровоток в почках и общее периферическое сосудистое сопротивление.

Лекарства, действующие на два типа рецепторов к адреналину, повышают сократимость миокарда, благодаря чему левый желудочек полностью выбрасывает весь объем крови в аорту в момент его сокращения. Это влияние важно при увеличении сердца, расширении его полостей, что нередко бывает при сердечной недостаточности, пороках сердца.

При назначении пациентам с сердечной недостаточностью, α,β-адреноблокирующие вещества улучшают работу сердца, делая больных более стойкими к физическим и эмоциональным усилиям, препятствуют тахикардии, а приступы стенокардии с болью в сердце становятся более редкими.

Оказывая положительное влияние, прежде всего, на мышцу сердца, α,β-адреноблокаторы снижают смертность и риск осложнений при остром инфаркте миокарда, дилатационной кардиомиопатии. Поводом к их назначению считаются:

1. Гипертоническая болезнь, в том числе, в момент криза;
2. Застойная сердечная недостаточность – в комплексе с другими группами лекарств по схеме;
3. Хроническая ишемия сердца в виде стабильной стенокардии;
4. Некоторые виды нарушения ритма сердца;
5. Увеличение внутриглазного давления – применяются местно в каплях.

Во время приема лекарств этой группы возможны побочные эффекты, которые отражают действие препарат на оба типа рецепторов – и альфа, и бета:

• Головокружение и головная боль, связанные с понижением артериального давления, возможны обмороки;
• Слабость, чувство усталости;
• Урежение частоты сокращений сердца, ухудшение проводимости импульсов по миокарду вплоть до блокад;
• Депрессивные состояния;
• Изменения показателей крови – снижение лейкоцитов и тромбоцитов, что чревато кровотечениями;
• Отеки и повышение массы тела;
• Одышка и спазм бронхов;
• Аллергические реакции.

Это неполный перечень возможных эффектов, о которых всю информацию пациент может прочесть в инструкции по применению к конкретному лекарству. Не стоит паниковать, обнаружив такой внушительный список вероятных побочных реакций, ведь частота их возникновения низка и обычно лечение переносится хорошо. При наличии противопоказаний к конкретным веществам, врач сможет подобрать другое средство с таким же механизмом действия, но безопасное для больного.

Альфа-бета-адреноблокаторы могут применяться в виде капель для лечения повышенного внутриглазного давления (глаукомы). Вероятность системного действия мала, но все же стоит иметь в виду некоторые возможные проявления лечения: гипотония и урежение сердцебиений, спазм бронхов, одышка, чувство сердцебиения и слабости, тошнота, аллергические реакции. При появлении этих симптомов необходимо срочно отправиться к офтальмологу для коррекции терапии.

Как и любая другая группа лекарственных средств, α,β-адреноблокаторы имеют противопоказания к применению, о которых осведомлены терапевты, кардиологи и другие врачи, использующие их в своей практике.

Эти средства нельзя назначать больным с нарушениями проводимости импульсов в сердце (синоатриальная блокада, АВ-блокада 2-3 степени, синусовая брадикардия при частоте пульса менее 50 в минуту), так как они еще больше усугубят заболевание. Из-за эффекта снижения давления эти препараты не применяются у гипотоников, при кардиогенном шоке, декомпенсированной недостаточности сердца.

Индивидуальная непереносимость, аллергия, тяжелое поражение печени, заболевания с бронхиальной обструкцией (астма, обструктивный бронхит) также являются препятствием для применения адрено-блокирующих средств.

Альфа-бета-адреноблокаторы не назначаются будущим мамам и кормящим женщинам ввиду возможного негативного действия на плод и организм грудного малыша.

Перечень препаратов с бета-адреноблокирующими эффектами очень широк, их принимает большое число пациентов с сердечно-сосудистой патологией во всем мире. При высокой эффективности, они обычно неплохо переносятся, относительно редко дают побочные реакции и могут назначаться на длительный срок.

Как и любое другое лекарство, бета-блокатор не может употребляться самостоятельно, без контроля врача, даже если он помогает снизить давление или устранить тахикардию у близкого родственника или соседки. Перед применением подобных препаратов необходимо тщательное обследование с установлением точного диагноза, чтобы исключить риск побочных реакций и осложнений, а также консультация терапевта, кардиолога, офтальмолога.

Видео: лекция по адреноблокаторам

• Механизм действия бета-адреноблокаторов
• Фармакокинетика бета-адреноблокаторов
• Показания к использованию бета-адреноблокаторов
• Побочные действия и противопоказания бета-адреноблокаторов
• Взаимодействие лекарств

Механизм действия бета-адреноблокаторов

Эффекты бета-адреноблокаторов реализуются блокадой β1 и β2-адренорецепторов. Выделяют два типа β-адренорецепторов (β1- и β2- адренорецепторы), которые отличаются структурно-функциональными особенностями и распределением в тканях. β1-адренорецепторы доминируют в структурах сердца, островковой ткани поджелудочной железы, юкстагломерулярном аппарате почек, адипоцитах.

Препараты, связываясь с β1-адренорецепторами сердца, препятствуют действию на них норадреналина, адреналина, снижают активность аденилатциклазы. Снижение активности фермента приводит к уменьшению синтеза цАМФ и угнетение поступления Са2+ в кардиомиоциты. Таким образом реализуются основные эффекты β-адреноблокаторов:

• отрицательный инотропный эффект (уменьшается сила сердечных сокращений);
• отрицательный хронотропный эффект (уменьшается частоты сердечных сокращений);
• отрицательный дромотропный эффект (подавляется проводимость);
• отрицательный батмотропный эффект (уменьшается автоматизм).

Антиангинальный эффект препаратов проявляется уменьшением силы сердечных сокращений и частоты сердечных сокращений, что снижает потребность миокарда в кислороде.

Вследствие угнетения проводимости и автоматизма препараты обладают антиаритмическим действием.

Уменьшение содержания Са2+ вследствие блокады β1-адренорецепторов в клетках юксталомерулярного аппарата (ЮГА) почек сопровождается угнетением секреции ренина, а соответственно, уменьшением образованием ангиотензина II, что ведет к снижению артериального давления и определяет эффективность β-адреноблокаторов как антигипертензивных лекарственных средств.

Блокада β2-адреноблокаторов способствует повышению:

• тонуса гладких мышц бронхов;
• сократительной активности беременной матки;
• сокращению гладкомышечных клеток желудочно-кишечного тракта (проявляется болью в животе, рвотой, тошнотой, диареей, значительно реже запорами).

Кроме того, сужение артериол и венул вызывает повышение ОПСС и может ухудшать кровоснабжение в конечностях вплоть до развития синдрома Рейно.

β-адреноблокаторы вызывают изменения показателей липидного и углеводного обмена. Они тормозят липолиз, препятствуют повышению содержания свободных жирных кислот в плазме крови, при этом увеличивается содержание ТГ, а концентрация общего ХС не меняется, содержание ХС ЛПВП снижается, ХС ЛПНП повышается, что ведет к повышению коэффициента атерогенности.

β-адреноблокаторы вызывают активацию синтеза гликогена из глюкозы в печени и подавляют гликогенолиз, что может привести к гипогликемии, особенно на фоне употребления гипогликемических лекарственных препаратов у больных сахарным диабетом. Вследствие блокады бета-адрноблокаторив поджелудочной железы и торможение физиологической секреции инсулина препараты могут вызвать гипергликемию, однако у здоровых людей они обычно не влияют на концентрацию глюкозы в крови.

По влиянию на рецепторы бета-адреноблокаторы разделяют на неселективные (влияющие на β1- и β2-адренорецепторы) и кардиоселективные (влияют на β1-адренорецепторы), кроме того, часть из них обладает внутренней симпатомиметической активностью (ВСА).

Бета-адреноблокаторы, обладающие ВСА (пиндолол, Бопиндолол, окспренолол) в меньшей степени снижают ЧСС и сократимость миокарда, практически не влияют на липидный обмен, у них слабее выражен синдром отмены.

Сосудорасширяющий эффект бета-адреноблокаторов обусловлен одним из следующих механизмов или их сочетанием:

• выраженной ВСА по отношению к β-адреноблокаторов сосудов (например, пиндолол, целипролол);
• сочетанием β- и α-адреноблокирующей активности (например, карведилол);
• высвобождением из эндотелиальных клеток оксида азота (небиволол);
• прямым вазодилатационным эффектом.

Кардиоселективные бета-адреноблокаторы в низких дозах в отличие от неселективных мало влияют на тонус бронхов и артерий, секрецию инсулина, мобилизацию глюкозы из печени, сократительную активность беременной матки, поэтому их можно назначать при сопутствующих хронических обструктивных заболеваниях легких, сахарном диабете, нарушениях периферического кровообращения (например, при синдроме Рейно, беременности). Они практически не вызывают сужение сосудов скелетных мышц, поэтому при их использовании реже отмечают повышенную утомляемость и мышечную слабость.

Фармакокинетика бета-адреноблокаторов

Фармакокинетическое действие различных бета-адреноблокаторов определяется степенью их растворимости в жирах и воде. Выделяют три группы бета-адреноблокаторов:

• жирорастворимые (липофильные),
• водорастворимые (гидрофильные),
• жиро и водорастворимые.

Липофильные бета-адреноблокаторы (метопролол, алпренолол, окспренолол, пропранолол, тимолол) быстро всасываются в ЖКТ, легко проникают через ГЭБ (часто вызывают такие побочные эффекты, как бессонница, общую слабость, сонливость, депрессию, галлюцинации, кошмарные сновидения). Поэтому разовые дозы и кратность приема следует сокращать у больных пожилого возраста, при заболеваниях нервной системы. Липофильные бета-адреноблокаторы могут замедлять элиминацию из крови других лекарственных средств, которые метаболизируются в печени (например, лидокаина, гидролазину, теофиллина). Липофильные β-адреноблокаторы должны назначаться не реже, 2-3 раз в сутки.

Гидрофильные бета-адреноблокаторы (атенолол, надолол, соталол) не вполне (на 30-70%) всасываются в ЖКТ и незначительно (0-20%) метаболизируются в печени. Экскретируются преимущественно почками. Обладают длительным периодом полувыведения (6-24год). Т1/2 гидрофильных препаратов увеличивается при снижении скорости клубочковой фильтрации (например, при почечной недостаточности, у пациентов пожилого возраста). Кратность применения варьирует от 1 до 4 раз в сутки.

Существуют бета-адреноблокаторы, растворимые в жирах и в воде (ацебутолол, пиндолол, целипролол, бисопролол). Они имеют два пути элиминации — печеночный (40-60%) и почечный. Жиро и водорастворимые препараты можно назначать 1 раз в сутки, за исключением Пиндолол: его принимают 2-3 раза. Т1/2 составляет 3-12 часов. Большинство лекарственных препаратов (бисопролол, пиндолол, целипролол) практически не взаимодействуют с лекарствами, которые метаболизируются в печени, поэтому их можно назначать у больных с умеренной печеночной или почечной недостаточностью (при тяжелых нарушениях функций печени и почек дозу препарата рекомендуется уменьшать в 1,5 раза).

Параметры фармакокинетики бета-адреноблокаторов:

*Примечание: ? — данные не обнаружены

Показания к использованию бета-адреноблокаторов

• стенокардия напряжения,
• острый коронарный синдром,
• АГ и первичная профилактика инсульта и ИБС у больных АГ,
• профилактика желудочковых и наджелудочковых аритмий,
• профилактика повторного инфаркта миокарда,
• профилактика внезапной смерти у больных с синдромом удлиненного интервала Q-Т,
• хроническая сердечная недостаточность (карведилол, метопролол, бисопролол, небиволол),
• системные заболевания с повышенным влиянием симпатической нервной системы,
• тиреотоксикоз,
• эссенциальный тремор,
• алкогольная абстиненция,
• расслаивающая аневризма аорты,
• гипертрофическая кардиомиопатия,
• дигиталисная интоксикация,
• митральный стеноз (тахисистолическая форма),
• пролапс митрального клапана,
• тетрада Фалло.

Побочные действия и противопоказания бета-адреноблокаторов

Основные побочные эффекты и противопоказания бета-адреноблокаторов представлены в таблице.

Побочные эффекты бета-адреноблокаторов, противопоказания к их использованию и состояния, требующие особой осторожности при использовании бета-адреноблокаторов:

Для β-адреноблокаторов характерен синдром отмены.

Взаимодействие лекарств

Сочетание бета-адреноблокаторов с другими лекарственными препаратами, проявляет отрицательный ино-и хронотропный эффект, может привести к тяжелым побочным реакциям. При сочетании β-адреноблокаторов с клонидином развивается выраженное снижение артериального давления и брадикардия, особенно при горизонтальном положении больных.

Сочетание назначения бета-адреноблокаторов с верапамилом, амиодароном, сердечными гликозидами может привести к резкой брадикардии и нарушения АВ-проводимости.

Сочетание бета-адреноблокаторов с нитратами или блокаторами кальциевых каналов обоснованно, поскольку первые уменьшают потребность миокарда в кислороде, а другие, снижая тонус периферических и коронарных сосудов, обеспечивают гемодинамические разгрузки миокарда и увеличение коронарного кровотока.